阿加曲班應用時機對缺血性腦卒中患者療效及生活質量影響

潘艷楓

[摘 要] 目的：觀察急性腦卒中患者不同時段應用阿加曲班對療效和患者恢復期生活質量影響。方法：對2012年7月至2013年12月我院收治的急性缺血性腦卒中患者資料進行回顧性分析，將錯過早期溶栓時間窗后的12h內（發病6～18h為A組）和24h（發病18～30h為B組）內應用阿加曲班患者分為2組，2組阿加曲班用法相同，配合對癥治療及相似康復方案。比較治療前后美國國立衛生研究院腦卒中量表（NIHSS）評分、Fugl-Meyer肢體功能評分（FMA），改良巴氏指數評分（MBI）。結果：2組治療7d后NIHSS評分與治療前相比差異有統計學意義，但2組治療后評分比較差異無統計學意義。2組3個月后，運動能力及日常生活活動能力均有顯著改善，FMA及MBI評分提高均較治療前有統計學意義，B組FMA評分、MBI評分較A組高，但2組間差異無統計學意義。結論：在符合阿加曲班適應癥的不同時段對患者進行治療，療效肯定且不同時段療效無明顯差異，治療時間窗較廣。但腦卒中患者恢復期生活質量與綜合康復方案的制定和實施效果關系更為密切。

[關鍵詞] 缺血性腦卒中；阿加曲班；療效；生活質量

中圖分類號：R743 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2014）05-050-03

隨著影像技術發展，急性缺血性腦卒中的診斷技術已日趨成熟，通過CT掃描可提示出血或梗死。目前國內外對缺血性腦卒中最為有效的治療方法，是卒中單元和溶栓治療[1]。溶栓治療的時間窗歐美國家是3h以內，我國是6h以內，但能得到超早期溶栓治療的患者較少，對發病超過6h以上患者的治療方法進行研究具有重要臨床價值。

阿加曲班首先在日本應用于臨床，國內外多個多中心、隨機、開放性臨床研究表明：阿加曲班對急性缺血性腦卒中有肯定的療效，對人體無明顯的不良反應，是治療急性缺血性腦卒中安全、有效的藥物[2-5]。阿加曲班通過直接抑制凝血酶而產生抗凝作用，對未能及時溶栓患者，鮮有阿加曲班的治療時間對患者療效預后影響方面報道。本研究對2012年7月至2013年12月我院收治的急性缺血性腦卒中患者資料進行回顧性分析，研究阿加曲班治療時機對療效及患者生活質量影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年7月至2013年12月于我院住院接受阿加曲班治療的急性缺血性腦卒中患者。入選患者符合以下條件：（1）按照第四屆腦血管病學術會議制定的診斷標準，經頭顱CT、MRI確診為缺血性腦卒中；（2）患者發病6～48h內入院治療，資料齊全；（3）美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分≤20分；（4）出院后隨訪時間不少于3個月。排除標準：（1）短暫性腦缺血發作、心源性腦栓塞等患者；（2）伴消化道出血等出血傾向或凝血功能障礙者；（3）嚴重心、肝功能不全者。符合條件患者共104例，按照給藥時間是否在發病18h之內將患者分為2組，A組43例，發病18h之內給予阿加曲班，男28例，女15例，平均年齡（57.43±14.83）歲，B組61例，發病18～30h應用阿加曲班，男40例，女21例，平均年齡（61.40±13.83）歲。2組年齡、性別及其它危險因素差異不存在統計學意義，具有可比性。

1.2 治療方法

2組均采用阿加曲班注射液（批準文號：國藥準字H20050918，生產廠家：天津藥物研究院藥業有限責任公司）10mg以0.9%生理鹽水100mL稀釋，4h內持續泵入。發病48h內6次/d，不間斷給藥。48h后2次/d，每次10mg，上下午各1次，3h內輸入完畢。根據癥狀給予脫水等治療。2組患者均從早期即按照規范康復流程進行訓練、物理治療。

1.3 觀察指標

患者治療前與治療7d后均按照美國國立衛生研究院腦卒中量表（NIHSS）進行評分。患者康復前及3個月后運動功能采用Fugl-Meyer肢體功能評分（Fugl-Meyer Assessment，FMA）[6]，日常生活能力采用改良巴氏指數評定表（Modified Barthel Index，MBI）[7]進行評定。

1.4 統計學方法

采用SPSS19.0軟件對數據進行處理，計量資料數據以均數士標準差（x±s）表示。治療前后的神經功能缺損評分、FMA、MBI比較采配對t檢驗，2組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 2組治療前后NIHSS評分比較

3 討論

《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》對急性缺血性腦卒中治療建議是應用溶栓、抗血小板、抗凝、降纖、擴容等多種措施改善腦循環。雖然抗凝治療不能替代溶栓，但是能降低缺血性腦卒中的復發率。凝血酶通過凝血瀑布反應形成的凝血酶裂解纖維蛋白原（fibrinogen）釋放出纖維蛋白肽A和B，形成纖維蛋白單體。纖溶酶作用于纖維蛋白原不產生纖維蛋白肽A，因此纖維蛋白肽A是凝血酶活性或者纖維蛋白單體形成的特異標志物。纖維蛋白單體自動聚合變成纖維蛋白多聚體，這種多聚體仍是可溶性的。活化的因子XIII使纖維蛋白多聚體發生交聯（cross-link），變成交聯的纖維蛋白多聚體，形成穩定的纖維蛋白（fibrin）血栓。凝血酶形成后還激活因子V和VIII，對凝血瀑布反應起加速和正反饋作用（自放大作用），因子XIII也是由凝血酶活化的。以上各種作用不依賴于凝血酶受體[8]。凝血酶還是血管活性物質，參與血管的收縮反應。血栓形成的同時，凝血酶通過其纖維蛋白結合位點被網羅在纖維蛋白血栓中。被纖維蛋白結合的凝血酶仍具生理活性，在血栓溶解過程中會有大量的凝血酶被釋放出來，是溶栓后高凝狀態（hypercoagulable state）、血栓再形成（rethrombosis）及發生再閉塞（reocclusion）的機制之一，因此溶栓后需給予抗凝治療。

阿加曲班為直接凝血酶抑制劑，與間接凝血酶抑制劑肝素、低分子肝素不同，直接凝血酶抑制劑的作用不依賴于體內的抗凝血酶，直接與凝血酶結合和滅活。阿加曲班直接與凝血酶的催化活性位點（包括絲氨酸-組氨酸-精氨酸結構）結合，滅活凝血酶。阿加曲班與凝血酶結合的速度非常快，而且是一種完全可逆的過程[9]，同時阿加曲班對凝血酶具有高度親和性，在血液中大約有54%與血漿蛋白結合。由于阿加曲班分子量小，它能進入到血栓內部，直接滅活已經與纖維蛋白結合的凝血酶。此外，阿加曲班還調節內皮細胞功能，抑制血管收縮，下調各種導致炎癥和血栓的細胞因子。

腦卒中規范治療專家組關于阿加曲班適應癥的建議[10]是：適用于發病<48h的缺血性腦卒中急性期患者，尤其是已經明確的動脈夾層和早期進展性急性缺血性腦卒中，后循環缺血不適宜溶栓治療的，動脈源性腦卒中，短暫性腦缺血發作，心房顫動，心房黏液瘤患者。本研究對應用阿加曲班不同時段的療效進行分析，結果表明在錯過早期溶栓時間窗后的12h內（發病6～18h）和24h（發病18～30h）進行阿加曲班注射，療效顯著，與治療前相比差異有統計學意義，但不同開始治療時間組間療效差異不具有統計學意義。說明阿加曲班的作用機制廣泛，對治療時間窗內患者療效肯定。

我國腦卒中致殘率超過70%[11]，患者日常生活能力和運動能力等受到影響，降低了患者生存質量。本研究對急性腦卒中恢復期患者的生存質量進行了調查、評估，結果顯示2組恢復期FMA和MBI評分均有顯著提高，B組FMA評分70.88±23.15，MBI評分80.82±24.01，較A組FMA的66.39±25.18分和MBI的77.91±17.82分高，但組間差異沒有達到統計學意義。之所以B組生活質量評分高于A組，可能與2組患者綜合康復方案制定及實施效果有關。說明患者預后與康復治療關系更為密切。腦卒中患者生命體征平穩、癥狀無進展48h后就應開始早期康復，運動康復訓練效果、物理治療及其它輔助治療對患者生活質量起到十分重要的作用。

本研究提示在符合阿加曲班適應癥的不同時段對患者進行治療，可防止血栓延長，防止堵塞遠端的小血管形成繼發血栓，促進側支循環建立，療效肯定且不同時段療效無明顯差異，治療時間窗較廣。但腦卒中患者恢復期生活質量與綜合康復方案的制定和實施效果關系更為密切。

參 考 文 獻

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