護理干預對急診重癥監護室導管相關性感染的預防效果分析

李德英，周忠莉

（1.重慶市大足區人民醫院急診科 402360；2重慶市醫科學校 401420）

急診重癥監護室（EICU）是醫院內感染的高發區域，該病 區患者病情一般較為危重，免疫功能低下，且患者經常接觸穿刺性檢查和治療，增加了導管相關性感染的發病率。EICU患者一旦發生導管相關性感染，會延長患者住院時間，增加治療成本，降低患者的生活質量；因此臨床上一直尋找降低感染的方法。本科室采用護理干預對導管相關性感染進行預防，取得了較好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2009年12月至2012年12月來重慶市大足區人民醫院急診科住院（住院時間大于48h）的患者679例進行監測，并詳細記錄患者的感染時間、次數，并填寫于感染病例登記表。

1.2 研究方法 采用目標性監測，對每位使用過導管的EICU患者進行跟蹤，檢查病歷資料、護理記錄以及各項檢測報告；觀察患者的血象、體溫，并在拔管后對穿刺位點和導管尖端進行細菌培養。

1.3 護理干預方法

1.3.1 無菌操作 嚴格無菌操作，采用六部洗手法［1］，制定規章制度，提高醫務人員手依從性；置管時使用無菌手套、口罩、隔離服，對穿刺口周圍皮膚選擇合適的消毒方式，消毒面積一般大于或等于10cm2。

1.3.2 減少導管留置時間 研究發現［2－3］，導管留置時間是引起導管相關性感染的重要危險因素，留置時間低于1周發生感染的概率為1.3%，1～2周感染率為21.7%，3周以上則高達76.9%。因此每天對患者進行檢查，評估相關病情和體溫等指標，對不必要的留置導管及早拔出，減少相關感染的發生率。

1.3.3 穿刺部位的選擇 導管留置部位發生感染主要與局部菌群分布有關，國外研究發現［4］，中心靜脈置管時，股靜脈發生感染的風險最高，而鎖骨下靜脈發生感染的風險最低，因此應根據患者的具體病情，盡可能選擇感染風險較小的部位進行穿刺。

1.3.4 導管和敷貼的選擇更換 研究證實，導管的類型與感染密切相關，在對患者進行治療過程中，根據患者的具體情況，選擇合適的導管，如在單純輸液中一般選擇單腔導管，中心靜脈壓檢測的患者一般選擇雙腔導管；如果條件允許，可以考慮抗菌涂層的導管［5］。敷貼首選無菌透明材料，以便于觀察穿刺部位局部皮膚有無滲血、感染等情況，敷料一般3d更換1次，紗布每天更換1次，發現敷料污染、潮濕立即更換。

1.3.5 輸入裝置消毒護理 一般認為［6］，導管接頭部位是感染的起始部位，在輸液前需要嚴格消毒，避免接頭處污染；此外減少輸液旁路操作，輸液裝置1d最少更換1次，其他如肝素帽、三通等相關設備每3天更換1次，發現污染立即更換。

1.3.6 預防導管內血栓形成 導管內血栓容易使血流中的菌群在導管壁中繁殖，進而導致相關感染。因此在置管過程中要保持導管的通暢，避免導管內血栓的形成；此外為了減少血凝塊黏附于導管腔內，應盡量減少使用導管輸血和采血。每6小時進行1次肝素封管，減少纖維蛋白血栓的形成。

1.4 觀察指標 對近3年符合監測要求的EICU患者進行導管相關性感染監測，包括呼吸機相關肺炎、中心導管相關血液感染、導尿管相關尿路感染及相關器械感染進行監測；計算公式：導管相關感染發生率＝（感染人數／置管總天數）×1 000。

1.5 統計學處理 采用SPSS13.0統計軟件進行分析，率的比較采用χ2檢驗，檢驗水準為α＝0.05，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 護理干預前EICU導管相關性感染率分析 2011年與2009年相比，呼吸機相關肺炎感染率明顯下降，二者差異有統計學意義（χ2＝10.488，P＜0.05）；而中心導管相關血液感染率及導尿管相關尿路感染率3年間有所下降，但差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.2 護理干預前后導管使用率對比 實施護理干預后，導尿管相關尿路使用率較干預前明顯下降，差異有統計學意義（χ2＝14.222，P＜0.05）；呼吸機和中心靜脈導管使用率率較干預前有所下降，但差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.3 護理干預后導管相關感染發生率對比 護理干預后中心靜脈導管感染率為0.210%，導尿管相關尿路感染率為0.078%，與護理干預前相比（0.515%vs.0.429%）明顯下降，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表1 護理干預前EICU導管相關性感染率分析

表2 護理干預前后導管使用率對比

表3 護理干預后導管相關感染發生率對比［n（%）］

3 討 論

導管相關性感染是醫院感染的一個重要問題，特別是EICU患者的病情一般較重、機體抵抗力低下，很容易受到細菌的侵襲感染，給患者治療和預后帶來影響。因此控制導管相關性感染時科內醫護工作者一項重要的工作。筆者認為主要在兩方面容易發生感染：插管時感染和插管后感染，因此針對這兩方面進行護理干預，可以降低感染的發生率。

在插管時的感染預防與控制［7－8］：（1）深靜脈插管時應遵守最大的無菌操作要求，插管部位應鋪最大無菌單；操作人員應戴帽子，口罩，穿無菌手術衣；（2）認真執行手消毒程序，戴無菌手套，插管過程中手套意外破損應立即更換；（3）插管過程應嚴格遵循無菌操作技術；（4）使用的醫療器械以及各種敷料必須達到滅菌水平，接觸別人的麻醉用品應當“一人一用一消毒”；（5）選擇合適的穿刺點，成人盡可能選擇鎖骨下靜脈；（6）建議選用抗菌定植導管；（7）患有癤腫，濕疹等皮膚病，患有感冒呼吸道感染，感染或攜帶有MRSA的工作人員，在未愈前不應進行插管操作。

插管后的預防與控制［9－10］：（1）用無菌透明專用貼膜或無菌紗布敷料覆蓋穿刺點；（2）定期更換穿刺點的敷料，敷料潮濕、感染隨時更換；并觀察穿刺點皮膚情況；（3）接觸導管姐接口或更換敷料必須嚴格手衛生，戴無菌手套；（4）保持三通鎖閉清潔，如有血跡立即更換；（5）患者洗浴要注意對導管的保護，不要潮濕。（6）輸液管更換不宜過頻，但在輸血，脂肪乳劑或停止輸液時應及時更換；（7）緊急插管，應48h更換；（8）懷疑導管相關感染應考慮拔管，但不應為預防感染拔管而定期更換；（9）由經過培訓的人員負責導管的日常護理；（10）每天評價導管的留置性，應盡早拔管［11－12］。在本研究中，對2009～2011年感染監測發現，所有感染中呼吸機相關肺炎感染感染率最高，這也提示在所有感染中，對呼吸機相關肺炎感染控制意義重大。經過護理干預后，呼吸機相關肺炎得到了較好的控制。實施護理干預后，導尿管相關尿路使用率較干預前明顯下降（χ2＝14.222，P＜0.05）；中心靜脈導管感染率為0.210%，導尿管相關尿路感染率為0.078，與護理干預前相比（0.515%vs.0.429%）明顯下降（P＜0.05）。這也提示呼吸機相關感染后期降低并不明顯，說明護理方式還需要進一步改進，尤其是呼吸機感染的患者，在對上呼吸道分泌物吸引中可能會增加感染的概率，因此需要在這方面做改進。

綜上所述，EICU患者由于病情危重，體質較弱，增加了感染的概率。通過護理干預可以降低導管相關性感染的發生率。此外醫務工作者在日常工作中需要培養預防感染的意識，從細節做起，重視手衛生和消毒，提高護理質量，降低導管相關性感染的發生。

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