非洛地平、纈沙坦分別聯合氫氯噻嗪治療老年ISH的療效及安全性研究

肖玉光，鄧偉峰

（廣西壯族自治區百色市人民醫院急診科 533000）

單純收縮期高血壓（isolatedsystolic hypertension，ISH）是 我國老年高血壓中最常見類型，以收縮壓（SBP）升高、舒張壓（DBP）不高甚至降低，引起脈壓顯著增高為主要臨床特征，約占老年高血壓的1／2［1］。越來越多的臨床報道認為老年ISH可引起多種心腦血管事件，包括心力衰竭、腦卒中等，可作為獨立預測因子評價患者的預后。既往認為老年ISH可通過非藥物治療及單一利尿劑治療即可獲得較好的臨床療效，但隨著對ISH的深入研究，新指南以及部分學者均認為其治療不應僅限于簡單的降壓治療［2－3］。本科采用非洛地平或纈沙坦聯合氫氯噻嗪兩種方案治療老年ISH取得了一定的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年12月至2012年12月本科治療的老年ISH患者118例。入選患者均為初診治療，年齡大于60歲，平均（68.4±4.9）歲，其中，男68例，女50例，高血壓1級38例，2級66例，3級14例，患者分為鈣拮抗劑組（ARB組）和受體拮抗劑組（CCB組）各59例，兩組患者性別、年齡、高血壓危險分級差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 入選標準 入選患者均符合《中國高血壓防治指南（2010年修訂版）》中關于ISH的診斷標準，排除繼發性高血壓，靜息情況下坐位SBP≥140mm Hg，DBP＜90mm Hg，無嚴重的心、腎、肝功能障礙以及對纈沙坦或非洛地平等藥物過敏。試驗方案經倫理委員會批準通過，患者均知情并簽署同意書。

1.3 方法 CCB組給予非洛地平片（阿斯利康制藥有限公司，批號H20030415）5mg口服，每天1次；氫氯噻嗪片（江蘇方強藥業，批號 H32020254）12.5mg口服，每天1次。ARB組給予纈沙坦（北京雙鶴業，批號H20080820）80mg口服，每天1次；氫氯噻嗪片12.5mg口服，每天1次。降壓不理想可相應增加非洛地平或纈沙坦劑量，共治療12周。

1.4 評價標準 （1）在治療前后均接受24h動態血壓監測，計算機自動記錄白天平均收縮壓（dSBP）、夜間平均收縮壓（nSBP）、白天平均舒張壓（dDBP）、夜間平均舒張壓（nDBP）及相應標準差。根據血壓監測指標變化值，采用標準差／均數比值，計算血壓變異性（BPV），包括白天收縮壓BPV（dSBPV）、白天舒張壓BPV（dDBPV）、夜晚收縮壓BPV（nSBPV）、夜晚舒張壓BPV（nDBPV）。（2）記錄治療前后總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL－C）、空腹血漿血糖（FPG）、血尿酸（UA）、肌酐（Cr）、血鉀等相關生化指標，記錄治療期間心動過速、低血壓、咳嗽、水腫等不良反應發生情況。

1.5 統計學處理 采用SPSS13.0軟件統計進行分析，計量資料以表示，采用t檢驗分析差異性，不良反應采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療前后血壓變化分析 CCB組4例患者中途退出研究，ARB組1例退出。治療12周后，CCB組與ARB組SBP、MAP均較治療前顯著降低（P＜0.05），DBP稍有降低，但較治療前差異無統計學意義（P＞0.05）。CCB組與ARB組dSBP、nSBP均較治療前顯著降低（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組治療前后白天和夜間BPV變化分析 CCB組dSBPV、dDBPV、nSBPV、nDBPV均較治療前顯著降低（P＜0.05），ARB組治療前后上述指標變化，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.3 兩組治療前后相關生化指標的變化 CCB組與ARB組均未見血鉀，CR、UA、TC、TG出現明顯變化病例。ARB組TG、FPG較治療前降低（P＜0.05），見表3。

2.4 治療期間不良反應的比較 ARB組出現1例低血壓，1例因難以耐受退出研究，2例咳嗽，不良反應發生率5.1%；CCB組6例心動過速、面部潮紅，其中4例退出研究，1例低血壓，3例踝部水腫，不良反應發生率16.9%；CCB組不良反應發生率顯著高于ARB組（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后血壓變化分析±s，mm Hg）

表1 兩組治療前后血壓變化分析±s，mm Hg）

SBP DBP MAP CCB組 55 治療前組別 n 159.4±10.6 80.2±6.7 79.2±6.5治療后 127.7±9.3a 77.8±6.6 48.1±4.4a ARB組 58 治療前 158.6±11.5 81.7±6.9 76.1±7.3治療后 125.8±10.2a 79.0±6.1 47.7±5.0a

續表1 兩組治療前后血壓變化分析±s，mm Hg）

續表1 兩組治療前后血壓變化分析±s，mm Hg）

a：P＜0.05，與治療前比較；b：P＜0.05，與ARB組比較。

dSBP dDBP nSBP nDBP CCB組 55 治療前組別 n 162.9±12.3 83.2±6.3 153.4±10.8 79.7±8.3治療后 135.2±11.8a 79.3±6.5 121.5±7.7ab 73.6±8.3ab ARB組 58 治療前 163.7±12.2 83.8±6.4 154.1±11.6 81.4±6.5治療后 134.8±10.4a 79.8±6.6 130.7±12.2a 78.9±7.6

表2 兩組治療前后BPV變化分析±s，mm Hg）

表2 兩組治療前后BPV變化分析±s，mm Hg）

a：P＜0.05，與治療前比較。

dSBPV dDBPV nSBPV nDBPV CCB組 55 治療前 0.096 8±0.011 5 0.120 1±0.014 4 0.086 8±0.02 1 0組別 n.110±0.011治療后 0.067 3±0.013 4a 0.083 6±0.020 5a 0.077 3±0.013a 0.093±0.010a ARB組 58 治療前 0.090 9±0.008 4 0.113 6±0.019 8 0.090 5±0.016 0.114±0.019治療后 0.086 4±0.020 1 0.102 2±0.017 6 0.087 4±0.020 0.122±0.017

表3 兩組治療前后相關生化指標的變化±s）

表3 兩組治療前后相關生化指標的變化±s）

a：P＜0.05，與治療前比較。

n 時間 TC（mmol／L） TG（mmol／L） LDL－C（mmol／L） FPG（mmol／L） Cr（mmol／L） UA（μmol／L） 血鉀（mmol／L）55 治療前 5.57±0.69 2.55±0.35 3.54±0.37 5.66±0.58 98.3±8.9 358.0±10.0 4.28±0.42治療后 5.58±0.68 2.57±0.34 3.53±0.38 5.64±0.59 96.8±7.5 356.0±11.0 4.36±0.44 58 治療前 5.56±0.67 2.55±0.25 3.52±0.38 5.66±0.60 95.7±7.5 360.0±15.0 4.21±0.46治療后 5.39±0.91 2.12±0.23a 3.51±0.37 5.14±0.59a 91.7±6.8 362.0±11.0 4.14±0.37

3 討 論

動脈粥樣硬化引起動脈管壁彈性減退是老年ISH患者SBP升高、DBP下降的主要原因，而且SBP增加、DBP下降的趨勢隨年齡增加而增加，因而脈壓增大。有學者指出SBP、MAP可反映動脈粥樣硬化程度，可用于預測老年ISH患者死亡風險［4］。老年ISH患者因頸動脈竇和主動脈弓的壓力感受器敏感性降低，大動脈彈性減退，血壓的變異性增大，血壓易波動［5］。BPV也可稱為血壓變異系數，表示一定時間內患者血壓波動的程度［6］。有研究表明，老年ISH患者BPV升高越明顯，靶器官損害越嚴重［7］。BPV數值反映了自主神經功能的完整性，主要與交感神經、迷走神經的動態調節平衡有關，BPV在老年ISH診斷治療、預后評估中具有重要的指導意義［8］。減少BPV，抑制血壓晨峰現象，平穩控制血壓，從而降低心腦血管病事件，是藥物治療老年ISH及靶器官損害的新目標。

非洛地平片屬于長效二氫吡啶類鈣拮抗劑，通過阻滯血管平滑肌細胞外鈣離子進入細胞膜上的鈣離子通道（慢通道），通過使血管平滑肌舒張，直接擴張外周小動脈，降低外周血管阻力，達到降低血壓的療效。纈沙坦屬于新型血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，可降低交感神經興奮性，拮抗血管緊張素Ⅱ引起的血管收縮，降低醛固酮分泌水平，而達到降壓的目的［8］。單種降壓藥治療老年ISH達標率僅為50%～70%，一般推薦使用兩種或兩種以上藥物聯合控制老年ISH患者血壓，而且可減少大劑量單一藥物治療引起的不良反應［9］。

本研究采用利尿劑聯合CCB類或ARB類藥物治療，均為臨床推薦治療老年ISH的方案，利尿劑、ARB對老年ISH有較好的降壓效果，降低SBP的同時對DBP影響不大，可保護重要器官血供［10－11］。作者發現，兩種聯合用藥方案均可顯著降低SBP及 MAP，并且不會對DBP及 HR造成較大的影響，提示非洛地平聯合氫氯噻嗪方案或纈沙坦聯合氫氯噻嗪方案均可有效降低老年ISH患者SBP，并且降壓的同時有效地維持了重要器官的血流灌注量，安全性較高。本研究認為，這兩種藥物的降壓效果可能與SBP及DBP的基線水平有關，SBP降低幅度較大，而DBP降低幅度很小，與其他學者研究相符。本研究對比治療前后24h動態血壓變化，CCB組患者的nSBP、nDBP較ARB組顯著降低（P＜0.05），提示非洛地平有抑制血壓晨峰現象，有利于恢復正常的血壓變化節律。進一步分析比較BPV變化，CCB組患者經治療后dSBPV、dDBPV、nSBPV、nDBPV均較治療前顯著降低，而ARB組治療前后上述指標無顯著變化，該結果提示非洛地平可降低老年ISH患者的BPV，而纈沙坦對BPV影響較小［12－13］。但也有國外學者研究認為，鈣通道阻斷劑、噻嗪類利尿劑可降低收縮壓變異性，而血管緊張素受體拮抗劑或者轉換酶抑制劑，β－受體阻滯劑可能增加BPV［14］。大量研究報道BPV與高血壓患者的預后有關，降低BPV有利于降低發生血、腦血管并發癥的風險［15］，但由于本次研究時間較短，未能就兩組患者的靶器官損害及相關并發癥發生等情況做一分析，尚需進一步研究隨訪。

本次研究比較兩種聯合治療方案的不良反應，CCB組不良反應以面部潮紅，心動過速為主，其發生率顯著高于ARB組，且CCB組中4例因難以耐受而退出研究，提示該組不良反應發生率較高，在一定程度上降低了治療依從性。分析治療前后相關生化指標的變化，兩種聯合用藥方案均未見嚴重尿酸升高，血鉀降低病例，提示聯合用藥可降低單一使用利尿劑引起的代謝障礙。另外，ARB組TG、FPG較治療前降低，提示纈沙坦聯合氫氯噻嗪可降低血糖、血脂，更適用于合并糖尿病或高脂血癥的老年ISH患者。Sleight等［16］研究顯示，應用纈沙坦可降低心、腦血管事件包括心肌梗死、充血性心力衰竭、腦卒中等并發癥的風險，并降低病死率，使廣大的高危高血壓患者獲益。

綜上所述，治療老年ISH患者既要考慮降壓效果及藥物耐受情況，制定合理的個體化治療方案，例如老年ISH患者BPV較高，可采用CCB聯合利尿劑治療，對于合并糖尿病、高脂血癥的老年ISH患者，可采用ARB聯合利尿劑治療，從而提高療效，改善患者的預后。

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