經陰道骶棘韌帶固定術治療子宮、陰道穹隆脫垂的臨床效果

吳偉英

（廣西醫科大學第四附屬臨床醫院／廣西壯族自治區柳州市工人醫院婦科 545005）

子宮脫垂、陰道穹隆膨出等盆腔臟器脫垂主要繼發于主韌帶和宮骶韌帶復合體等盆底支持結構薄弱，在我國中老年女性中較常見，特別是廣大農村地區，因多次分娩嚴重損傷盆底支持結構，絕經后雌激素水平下降引起盆底器官萎縮是主要原因［1－3］。子宮脫垂、陰道穹隆膨出的發生率呈逐年上升趨勢，約1／4超過60歲婦女有不同程度的盆腔器官脫垂癥狀，甚至可合并尿失禁等，嚴重影響了患者的正常生活。有學者認為，傳統手術如陰式子宮切除術等問題較多，包括扭曲或損害了正常解剖結構，陰道缺失支持韌帶，術后易發生陰道穹隆膨出，而盆底重建、網片修補等手術費用較高，創傷較大，在廣大基層醫院普及率較低［4－5］。本研究采用經陰道骶棘韌帶固定術（SSLF）治療盆腔器官脫垂取得了一定的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本科2010年1月至2012年1月行SSLF治療的中盆腔脫垂患者40例，年齡34～79歲，平均（61.8±12.4）歲；絕經4～29年，平均（12.2±6.5）年；陰道口腫物脫出6個月至13年，平均（6.9±2.4）年；孕次2～8次，平均3.5次；產次1～6次，平均3.1次。所有患者均伴有不同程度的腰骶部不適、疼痛，性生活不適；壓力性尿失禁5例，混合性尿失禁1例。根據盆腔臟器脫垂評分（POP－Q），25例子宮脫垂Ⅱ度，7例子宮脫垂Ⅲ度，4例子宮脫垂Ⅳ度，4例陰道穹隆脫垂Ⅱ度。合并內科疾病：10例（25.0%）高血壓，6例（15.0%）冠心病，5例（12.5%）糖尿病。

1.2 方法 所有患者均完善術前檢查，詳細了解盆腔及全身狀況，排除輸卵管和卵巢疾病，必要時行宮頸細胞學檢查。術前3d開始使用碘伏陰道擦洗，1∶5 000稀釋的高錳酸鉀坐浴，陰道黏膜明顯萎縮的絕經患者局部涂抹雌激素軟膏并給予雌激素口服。麻醉方法為硬膜外或氣管內插管靜脈復合全麻。所有手術均由同一名醫師進行操作，對有子宮切除指征的患者，先行經陰道全子宮切除術，然后鉗夾陰道后壁黏膜斷端，游離右側陰道壁與直腸旁間隙，并將直腸推向懸吊術的對側（行右側骶棘韌帶懸吊術，則推向左側），分離至坐骨棘水平，推開周圍脂肪及疏松結締組織充分暴露骶棘韌帶，將2根不可吸收線在距坐骨棘內側約2cm穿過骶棘韌帶，縫線另一側固定于距離宮頸3cm的宮頸下壁組織或子宮穹窿頂端，打緊線結，可感覺陰道頂端吊起，線結被推向骶棘韌帶。根據患者合并的其他病變及癥狀，行陰道前壁、后壁修補術，或者無張力尿道中段懸吊術（TVT－O）。所有患者術后抗菌藥物治療3～5d，根據個人情況制定盆底肌功能訓練計劃，幫助患者恢復盆底肌肉控制能力。

1.3 觀察指標 記錄手術情況及術后并發癥，術后1、3、6、12個月隨訪，觀察術后主觀感受、術后疼痛及POP－Q評分的變化，術后疼痛采用數字評分法（NRS）評估。

1.4 統計學處理 采用SPSS13.0統計軟件進行分析，計量資料以表示，組間對比采用t檢驗，計數資料的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 手術情況 40例患者手術均成功完成，手術時間為50～140min，其中SSLF時間為5～15min；術中出血量50～300 mL，平均（122.9±51.2）mL。31例患者同時行陰式子宮切除，另9例保留子宮；36例行陰道前壁、后壁修補，5例合并壓力性尿失禁行TVT－O。術后NRS評分2～7分，平均（3.2±0.9）分，無心、腦血管意外。手術相關并發癥：術中未引起直腸等周圍器官損傷。13例患者術后發熱，最高為38.0℃，無感染跡象；30例患者術后2d拔除導尿管后可正常排尿，10例于術后4～7d拔除尿管；1例術后2d出現盆腔右側血腫，B超提示血腫直徑5cm，給予止血藥物保守治療好轉。7例術后出現腰骶部、韌帶固定側臀部不適，但均能忍受。患者術后住院時間4～7d，平均（5.2±1.2）d。

2.2 術后隨訪 婦科檢查，所有患者陰道呈水平軸向，可容兩指，宮頸居中，距處女膜約4～6cm，根據POP－Q評分，術后1、12個月的相關指標均較術前顯著降低，所有患者POP－Q評分均低于Ⅰ度，到目前為止無一例復發，見表1。所有患者術后陰部突出、盆腔器官下墜感消失，經多次盆底功能訓練后恢復較好，30例患者性生活質量明顯改善，5例壓力性尿失禁患者癥狀改善。

表1 40例患者SSLF術后POP－Q評分比較±s，cm）

表1 40例患者SSLF術后POP－Q評分比較±s，cm）

Aa：陰道前壁中線與處女膜3cm尿道膀胱溝的距離；Ba：陰道穹隆或頂端與陰道前壁上段最遠點的距離；Ap：陰道后壁中線與處女膜3 cm的距離；Bp：陰道頂端或后穹隆與陰道后壁上段中最遠點的距離。－：處女膜緣以上；a：P＜0.05，與術前比較。

時間 Aa Ba Ap Bp術前0.85±1.46 0.91±1.25 －0.75±1.84 －1.63±1.20術后1個月 －2.62±0.51a －2.80±0.25a －2.81±0.27a －3.02±0.43a術后12個月 2.50±0.62a －2.68±0.34a －2.65±0.27a －2.95±0.51a

3 討 論

SSLF有經陰道、經腹兩種途徑，開腹手術具有視野暴露好，操作相對簡單的優勢，但創傷大，影響了患者術后恢復。近年來有學者提出腹腔鏡SSLF，但手術費用高，操作難度大，在基層醫院難以開展［6］。作者認為經陰道SSLF更符合我國國情，而且陰道為自然孔道，該手術入路創傷小，術后恢復快。本研究中手術時間50～140min，其中SSLF時間為5～15min；術中出血量50～300mL，平均約122.9mL，術后住院時間4～7d，平均（5.2±1.2）d，提示SSLF創傷小，術后恢復快，尤其適合年老體弱合并中盆腔器官脫垂的患者。

骶棘韌帶周圍組織較多，術中容易損傷直腸、血管和神經，國內外學者報道手術主要并發癥包括直腸穿孔、骶叢血管損傷、陰部內動脈出血、陰部神經或坐骨神經損傷等［7］。本研究主要并發癥為術后腰骶部、韌帶固定側臀部不適，這是由于S3～S5神經走行于尾骨肌－骶棘韌帶復合體，因此術后可能出現上述癥狀，作者總結其他學者經驗［8－9］，一般在坐骨棘和骶棘韌帶間1cm處固定可降低其發生率；術中未出現直腸等周圍器官損傷的病例，均在陰道后壁黏膜下注入200mL生理鹽水有利于游離直腸陰道間隙，從而有效避免直腸及周圍血管損傷，手術結束后纏陰道填塞安爾碘紗布，壓迫止血24～48h。本研究中約半數患者合并內科基礎疾病，包括10例高血壓，6例冠心病，5例糖尿病，術后NRS評分2～7分，平均（3.2±0.9）分，無心、腦血管意外。有學者報道1例76歲患者行骶棘韌帶固定術后1年出現嚴重臀部肌肉感染，體溫超過39.0℃，經抗菌藥物及局部雌激素治療后好轉［10］。術后作者均嚴密觀察，特別是對于絕經、糖尿病患者，因陰道黏膜萎縮、糖尿病等因素容易引起局部感染，均經驗性給予抗菌藥物治療，必要時做血培養，術后未出現感染跡象。

有學者報道，采用聚丙烯網片、Prolift、Prosima等補片材料聯合骶棘韌帶固定術治療中盆腔器官脫垂，客觀治愈率較高，但費用昂貴，且遠期并發癥有網片侵蝕，陰道分泌物增多，網片鋪墊部位纖維瘢痕等，影響了患者的生活質量［11－12］。作者認為，SSLF費用相對較低，經骶棘韌帶固定后可恢復子宮、陰道穹窿的正常解剖位置；而且在同一手術路徑下可完成盆腔3個水平修復手術，包括骶棘韌帶固定修復，恥骨宮頸筋膜修復以及會陰體修補重建。另外，可根據患者是否合并尿失禁及陰道膨出，以及根據患者要求保留生育能力意愿等情況，制定個體化手術方案，例如是否保留子宮，聯合TVT－O或陰道前后壁修補術。本研究中31例行子宮切除，9例保留子宮；36例行陰道前壁、后壁修補，5例合并壓力性尿失禁行TVT－O，術后隨訪到目前為止無患者復發，且所有患者術后陰部突出、盆腔器官下墜感消失，經多次盆底功能訓練后恢復較好，30例患者性生活質量明顯改善，6例壓力性尿失禁患者癥狀改善。傳統觀念是盡量切除脫垂器官，新的治療觀念則強調保護組織結構、恢復支持力，通過固定等方式構造新的支持結構，盡量減少損傷［13－14］。本研究認為，術后主觀癥狀改善與術中盡量保護陰道及其周圍筋膜和韌帶有關，對年輕患者行保留子宮的骶棘韌帶固定術，避免陰道縮短影響生活質量及正常的性生活。

綜上所述，SSLF相對于全盆底重建等手術的優勢在于創傷小、恢復快，對于大部分合并內科疾病的中老年盆腔器官脫垂患者安全性高［15］。術后不會引起嚴重的感染及心腦血管并發癥，該手術方式靈活，可保留子宮，同時處理尿失禁以及陰道前后壁膨出等復雜情況，費用相對較低、操作簡單，適合在廣大基層醫院開展。

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