26例側臥位經臍單孔腹腔鏡手術的療效分析

賴小兵，劉佛林，袁源湖△，鄒曉峰，肖日海，張國璽，伍耿青，王曉寧，吳玉婷，龍大治，徐 輝，劉 敏，楊 軍，江 波

（1.江西省尋烏縣人民醫院泌尿外科，江西贛州 341000；2.贛南醫學院第一附屬醫院泌尿外科，江西贛州341000）

腹腔鏡技術在泌尿外科領域獲得了廣泛應用，臨床醫師不斷致力于微創的同時，更追求皮膚切口美容效果。近年來，外科微創技術發展愈發加快，目前收到廣泛關注的經臍自然腔道腹腔鏡技術（embryonic natural orifice translumenal endoscopic surgery，E－NOTES）及單孔腹腔鏡技術（laparoendoscopic single－site surgery，LESS）被認為是第3代微創腹腔鏡手術［1－2］。目前，醫學界對于經臍LESS及E－NOTES輔助腹腔鏡的手術方法研究較為深入［3－6］，在此基礎上筆者進一步拓展手術適應證，對26例上尿路疾病患者采用側臥位E－NOTES手術治療，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2009年1月至2012年1月收治的上尿路疾病患者52例。患者根據治療方式不同分為側臥位E－NOTES組以及開放手術組，其中側臥位E－NOTES組患者26例，其中，男16例，女10例；左側11例，右側15例；1例腎上腺腫瘤，3例腎囊腫，1例多囊腎，1例腎結核，4例腎盂輸尿管連接部梗阻，2例腎癌（T1aN0M0及T1bN0M0各1例），6例腎積水致腎功能喪失，2例重復腎輸尿管畸形，6例輸尿管上段結石（其中1例為雙側結石）。開放手術組患者26例，其中，男17例，女9例；左側10例，右側16例；1例腎上腺腫瘤，4例腎囊腫，1例腎結核，3例腎盂輸尿管連接部梗阻，3例腎癌（T1aN0M0 1例，T1bN0M0 2例），5例腎積水致腎功能喪失，3例重復腎輸尿管畸形，6例輸尿管上段結石。兩組患者各項一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 側臥位E－NOTES組術前準備及麻醉同常規腹腔鏡手術，所有患者均采用氣管插管全麻，取45°～90°健側臥位，腰部及腋窩墊高，抬高腰橋，臍緣做1.5～2.0cm弧形切口，穿刺10mm Trocar，另2個5mm Trocar均經臍部切口兩旁置入腹腔內，并將常規腹腔鏡操作器械置入該處；打開側腹膜，保證手術部位充分暴露，實施相應手術，術畢按照患者實際情況選擇腹腔引流管是否留置，自臍部切口取出標本后，對臍部切口采取皮下縫合，保證患處形態恢復（圖1、2）。開放手術組患者行傳統切開手術處理。

圖1 側臥位E－NOTES術中體位

圖2 側臥位E－NOTES術后切口

1.3 統計學處理 采用SPSS16.0統計軟件進行分析，對比兩組患者手術時間、術中出血、術后引流量、術后胃腸功能恢復時間以及術后平均住院時間，計量資料以表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

所有患者均順利完成手術，術中視野良好，患者術中術后無嚴重并發癥發生，術后2周復查臍部切口均愈合良好。患者手術療效對比中顯示，側臥位E－NOTES組患者手術時間、術中出血量、術后胃腸功能恢復時間、術后住院時間顯著低于開放手術組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者各項指標對比（n＝26s）

表1 兩組患者各項指標對比（n＝26s）

組別 手術時間（min）術中出血量（mL）術后引流量（mL）術后胃腸功能恢復時間（d）術后住院時間（d）8.3±1.0開放手術組 185.4±54.3 167.8±68.6 124.2±28.9 2.9±1.0 13.9±2.1 t 5.672 4.231 1.549 4.373 6.921 P側臥位E－NOTES組 143.1±29.6 116.2±32.3 111.7±29.3 2.2±0.8 0.010 0.032 0.131 0.023 0.006

3 討 論

臍部是胚胎時期的自然腔道，腹腔鏡經臍入路手術成為目前最為可行及常用的經自然腔道手術，稱為E－NOTES手術［2－5］。E－NOTES的主要方法為：穿刺管自臍部置入，該穿刺管帶有多個操作孔道，通過操作孔道將手術器械置入并完成手術操作，術畢經臍孔取出標本。該手術方法取臍部切口，具有空間定位良好、術后切口隱蔽等優點，能夠降低患者由于手術造成的自卑、低落等心理負擔，受到醫學界及患者的廣泛關注［6－7］。

E－NOTES在國內尚處于起步階段，發展迅速，已在無功能腎切除、腎上腺腫瘤切除、腎癌根治術及腎囊腫去頂術手術中已取得令人鼓舞的結果，證實了其可行性及安全性，有著良好的臨床應用前景［8］。在前期順利完成經臍LESS陰式無功能腎切除術和恥骨上輔助腹腔鏡技術的基礎上，作者進一步積累臨床病例數并拓展了其手術適應證，本組26例患者施行ENOTES均取得成功，病例已過渡到腫瘤根治術、UPJ成形術、重復腎輸尿管切除并整形及輸尿管切開取石等（部分）功能重建手術，幾乎涵蓋了上尿路所有手術疾病。無1例中轉開放或增加輔助Trocar，術中平均失血量120mL，全部患者術后第1天即可下地活動，平均肛門排氣時間2.2d，平均住院時間8.3d，留置腹腔引流管患者平均拔管時間為4.4d。術中腸管的干擾明顯減少，無圍術期并發癥發生，證實E－NOTES治療上尿路疾病安全可行。相信隨著技術不斷成熟，E－NOTES可逐步開展輸尿管再植、前列腺剜除、前列腺癌根治、膀胱癌根治等復雜性或功能重建等手術［9－10］。

同普通腹腔鏡手術一樣，E－NOTES手術為經腹腔途徑。經臍腹腔途徑優點是空間較大，腹腔解剖標記清晰，暴露充分，不僅適用于破壞性手術，在腔道縫合及功能重建的手術方面更具有優勢［10］。此外，與普通腹腔鏡相比，在不增加切口的情況下還可以通過改變體位一期同時處理雙側病變。本組3例腎背側囊腫行囊腫去頂術，1例多囊腎、1例腎結核、2例腎癌及6例無功能腎行腎切除術時均采用患側抬高90°完全側臥體位，打開結腸旁溝側腹膜后腸管向健側移位，首先游離腎臟外、背側，將腎臟向腹側翻轉，再于腰大肌表面切入處理腎蒂，可取得與普通后腹腔鏡類似的解剖操作空間，更為便捷地處理腎蒂血管；1例腎上腺腫瘤、4例腎盂輸尿管連接部梗阻、2例重復腎輸尿管畸形、6例輸尿管上段結石則采用患側抬高45°半側臥體位，當視野不佳時，不增加輔助Trocar時可以通過懸吊縫合，將干擾的臟器遠離視野，暴露足夠的操作空間；其中1例雙側輸尿管上段結石同時進行雙側手術，在臍部建立單一操作通道后先行左側輸尿管切開取石，完畢后通過轉換床位取左側臥位再行右側輸尿管上段切開取石；4例UPJO成形術，術中腹壁上增加牽引線，提起前壁，充分暴露腎盂后壁，亦取得了較為滿意的解剖操作空間及視野。另外，本組病例均采取了側臥位進行E－NOTES手術，操作空間大，臟器暴露充分，術者無需取“斗牛士”強迫體位，術中可變換體位，取舒適的坐姿，減少了術后手術工作強度，避免了“患者微創，醫生重創”尷尬局面，使一些時間偏長的手術不再是對術者的“煎熬”，大大提高手術操作精確度的同時也提高了術者的舒適度。

普通腹腔鏡手術切口較多，通常需做3～6個皮膚切口，大大提高了穿刺孔出血、神經肌肉及內臟器官損傷的風險，且創口較大，不易隱藏，影響美觀。與之相比，E－NOTES僅在皮膚薄弱的臍部做一小切口，且切口隱藏在臍部皺褶內，術后腹部無明顯的手術瘢痕，具有創傷小、美容效果好及疼痛較小等顯著優點［11］。本組26例腹腔鏡患者先取側臥位，在臍緣做1.5～2.0cm弧形切口，3個穿刺Trocar均在臍部單一切口置入腹腔。手術完成后無標本取出體表切口最小化；反之，良性病變將標本用旋切器搗碎后直接從臍部小切口取出標本，腫瘤疾病則作2.5cm繞臍“Z”形皮膚切口，標本裝袋后稍擴大切口從臍部取出。所有患者術后1個月隨訪，患者恢復良好，切口瘢痕隱藏在臍內，無明顯手術瘢痕，不易察覺，均未出現切口疝、腫瘤復發或切口種植轉移等情況［12－15］。可見，該療法能夠顯著降低切口疝、切口感染等切口相關并發癥出現的風險，并能夠減輕患者的疼痛情況。本研究結果表明，側臥位ENOTES組患者平均手術時間、術中出血量、術后胃腸功能恢復時間、術后住院時間顯著低于開放手術組（P＜0.05），顯示采取該療法的患者術后恢復速度快，住院時間短，可降低醫療成本。作者認為側臥位E－NOTES手術治療上尿路疾病不僅創傷小、美容效果極佳，而且避免了多個穿刺通道可能帶來副損傷的機會。此外，本組26例患者均使用常規腹腔鏡操作器械完成手術，在臍部單一切口置入3個單獨操作Trocar，由于相距很近，選擇3個長短不一致Trocar，置入腹腔深淺不同，同時采用反手抓取兩個操作分離鉗使術者左、右手掌心朝向上下方向相反，較好地避免了操作時容易在體內、外產生相互干擾的現象，且助手通過轉動30°直鏡可以改變角度解決盲區問題，既解決了操作角度的問題，又大大增加操作的靈活性，減少前、后及左、右操作的困難。但與普通腹腔鏡相比，筆者認為：（1）側臥位E－NOTES明顯增加了手術醫師的操作難度，術者和助手之間必須更近距離地配合，對扶鏡者的技術要求也更高；（2）在積累一定數量的例數后且手術醫師術者已具備了嫻熟的腹腔鏡操作經驗的基礎上，可彎器械并非E－NOTES手術所必需。

綜上所述，側臥位E－NOTES治療上尿路疾病安全可行，術中腸管的干擾明顯減少，相應手術部位得以充分暴露，有利于手術的開展，可減少工作強度，值得臨床選用。但ENOTES也有選擇患者的局限性，體型瘦小的患者較易進行手術，若患者腹部脂肪較多，手術則較為困難。此外，由于操作通道僅限臍部，肥胖患者及身材過高的患者在進行治療時，則器械與腎盂、輸尿管距離較長，導致操作有一定的困難性。另外不宜太高、無腹部手術史、腹腔粘連及臍疝患者。

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