臨床頸淋巴結陰性甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴結清掃術式的分析

沈 佳，孟 東，舒 暢，杜曉東

（江蘇省無錫市第四人民醫院：1.耳鼻咽喉－頭頸外科；2.甲狀腺乳腺外科 214062）

甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid cancer，PTC）作為分化型甲狀腺癌的最常見類型，惡性程度較低，生長緩慢，乳頭狀癌易轉移至頸部淋巴結，有時原發癌很小，未被覺察，但頸部轉移淋巴結已很大［1］，如處理不當，最終將影響患者生存率。臨床頸淋巴結陰性（cN0）PTC患者是否需行選擇性頸淋巴結清掃及清掃范圍目前尚有較大爭議。現對本院142例cN0PTC患者資料進行回顧性分析，旨在探討cN0PTC患者頸淋巴結轉移規律，為該類患者選擇合理的頸淋巴結清掃術式提供理論依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2008年1月至2011年1月收治的cN0PTC患者142例，其中男38例，女104例；年齡14～75歲，中位年齡44歲。其中單側131例，雙側11例，術后病理證實均為甲狀腺乳頭狀癌。142例cN0PTC患者按年齡、腫瘤直徑及腫瘤包膜浸潤3組危險因素分為高危組（高復發轉移風險，87例）與低危組（低復發轉移風險，55例）。參照Kouvaraki等［2］提出的cN0評價標準：（1）臨床觸診未發現腫大淋巴結或腫大淋巴結最大直徑小于2cm，質地柔軟。（2）B超或CT檢查未發現腫大淋巴結或腫大淋巴結最大直徑小于1cm，或者最大直徑為1～2cm，但無中心性液化壞死、周邊強化等。

1.2 方法 142例cN0PTC患者，73例行患側腺葉聯合峽部切除術，52例行患側腺葉、峽部及對側大部分切除術，17例行甲狀腺全切除術。術中常規清掃患側Ⅵ區淋巴結送快速冰凍切片病理檢查，淋巴結轉移陽性者行患側Ⅱ～Ⅳ區淋巴結清掃術，術中常規全程顯露患側喉返神經及甲狀旁腺并加以保護。

1.3 統計學處理 采用SPSS18.0進行統計進行分析，不同高危因素內部比較用四格表檢驗法，不同區域淋巴結轉移率比較用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 cN0PTC患者主要危險因素與中央區淋巴結轉移情況cN0PTC患者年齡、腫瘤直徑及腫瘤包膜浸潤3組主要危險因素淋巴結轉移率比較，差異均有統計學意義（χ2＝9.301，P＜0.01；χ2＝12.076，P＜0.01；χ2＝8.559，P＜0.01），見表1。

2.2 中央區淋巴結轉移患者行側頸區（Ⅱ～Ⅳ區）清掃淋巴結轉移情況 87例高危組患者中央區淋巴結轉移率為64.4%，低危組為38.2%；而在中央區淋巴結轉移患者中側頸清掃淋巴結轉移率高危組及低危組分別為57.1%、14.3%，兩組轉移率差異有統計學意義（χ2＝9.301，P＜0.01），見表2。

表1 cN0PTC危險因素與中央區淋巴結轉移情況

表2 高危組與低危組中央區淋巴結轉移患者側頸區淋巴結轉移情況［n（%）］

2.3 高危組中央區淋巴結轉移患者不同腫瘤部位Ⅱ～Ⅳ區淋巴結轉移情況 高危組中央區淋巴結轉移患者中Ⅲ區轉移率最高為55.4%，Ⅳ區轉移率為30.4%，Ⅱ區轉移率最低為25%，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區轉移率差異有統計學意義（χ2＝12.627，P＜0.01）；側頸各分區間多重比較，Ⅱ、Ⅲ區及Ⅲ、Ⅳ區轉移率差異有統計學意義（χ2＝10.736，P＜0.01；χ2＝7.146，P＜0.01），Ⅱ、Ⅳ區轉移率差異無統計學意義（χ2＝0.402，P＞0.05）。根據腫瘤的位置不同將其劃分為甲狀腺上極、甲狀腺中極、甲狀腺下極，18例甲狀腺上極者Ⅱ區轉移8例，而Ⅳ區僅1例轉移；29例中極患者Ⅲ、Ⅳ區分別轉移19例和11例，Ⅱ區轉移4例；9例下極患者Ⅲ、Ⅳ區分別轉移4例和5例，Ⅱ區未見轉移，見表3。

3 討 論

PTC雖然預后較好，但較其他類型甲狀腺癌更易發生區域淋巴結轉移；首次治療尤其是頸部淋巴結處理不當，可有局部復發。盡管其遠期復發率低，但仍有一部分患者很快復發或遠處轉移造成死亡，特別是區域淋巴結轉移尤為常見［3］。因此，淋巴結轉移已經成為預后的一個重要影響因素［4］。

由于cN0PTC患者中央區隱匿性淋巴轉移率高，文獻報道達50%～60%，而術中尚不能準確判斷中央區是否有淋巴轉移［5－6］，目前多數學者認同對cN0PTC患者清掃至少一側中央區淋巴組織［7－9］。2012中國《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》中也明確提出分化型甲狀腺癌術中在有效保留甲狀旁腺和喉返神經情況下，行病灶同側中央區淋巴結清掃術（推薦級別：A）。PTC區域淋巴結轉移是否影響長期生存率尚有爭議，因此cN0患者中央區淋巴結清掃后是否進一步行選擇性頸淋巴結清掃仍有不同意見。Mathonnet［10］認為中央組淋巴結清掃適用于高風險患者（男性大于45或小于21歲、癌腫大于1cm），而側頸清掃術（Ⅱ～Ⅳ）適用于中央組淋巴結陽性且癌腫大于3cm的患者。Machens等［11］指出癌腫大于1cm，除需中央組淋巴結清掃外，尚需清掃頸內靜脈鏈及鎖骨上淋巴結（Ⅱ～Ⅴ區）。本研究發現，高危組和低危組中央區淋巴結轉移率分別為64.4%和38.2%，而在中央區淋巴結轉移患者中Ⅱ～Ⅳ區淋巴結轉移率低危組僅14.3%，而高危組達57.1%，表明高危組中央區淋巴結轉移和Ⅱ～Ⅳ區淋巴結轉移密切相關，通常認為PTC淋巴結轉移的模式是：原發灶－中央區淋巴結－頸側區淋巴結－遠處轉移。跳躍式轉移（中央組淋巴結無轉移而頸側淋巴結轉移）僅在較少甲狀腺乳頭狀癌患者發生，出現率小于10%［12］。因此，在對高危組實施中央區淋巴結清掃術后對于陽性患者應密切關注側頸區淋巴結，本研究還發現Ⅱ～Ⅳ區淋巴結各區轉移率有差異，Ⅱ區轉移率僅25.0%，Ⅳ區為30.4%，而Ⅲ區達55.4%，Ito等［13］發現頸側淋巴復發率和淋巴結轉移數與原發腫瘤大小明顯相關，原發腫瘤大于3cm、腺外侵犯、男性和年齡大于55歲的患者，淋巴結無瘤生存率明顯降低，建議對具有以上2個或2個以上高危因素患者實行選擇性頸清掃術。國內李傳樂等［14］分析表明臨床上診斷為cN0期PTC患者，在病理學上并不都是N0期，尤其是當患者具有高危因素時，如果手術醫師技術允許，在甲狀腺腺葉切除后還應同時進行選擇性頸部淋巴結清掃，尤其是Ⅵ區，以減少腫瘤復發。鄢丹桂等［15］指出cN0PTC患者隱匿性淋巴結轉移以多區轉移為主，Ⅵ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅱ區常見。中央區淋巴轉移大于或等于3枚較易出現頸側淋巴轉移，對cN0患者選擇性清掃Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ區能清除大部分存在的頸部隱匿性轉移淋巴結。

本研究發現，甲狀腺上極腫塊的18例患者中，Ⅱ區轉移率為55.6%，Ⅲ區轉移率為44.4%，Ⅳ區僅為5.6%。而中下極腫塊易轉移于Ⅲ、Ⅳ區，Ⅲ區轉移率為41.7%，Ⅱ區轉移率僅為10.5%，這可能與甲狀腺淋巴引流途徑密切相關。故筆者認為，對于cN0具備高危因素的PTC患者，在常規清掃患側Ⅵ區淋巴結基礎上，對Ⅲ區淋巴結進行探查，并根據腫塊不同部位針對性清掃Ⅱ、Ⅲ區或Ⅲ、Ⅳ區淋巴結，這樣既能使患者局部損傷降至最低，又可徹底清除病灶，減少復發。

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