D－二聚體對老年轉子間骨折內固定術后深靜脈血栓形成的價值

鄭 江，李開南，趙 平，汪學軍，母建松

（成都大學附屬醫(yī)院骨科，成都610081）

隨著人口老齡化的出現(xiàn)，老年轉子間骨折的發(fā)生率明顯升高，而手術治療是目前主要的治療方式。對于經受手術的老年患者，下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）發(fā)生率及病死率高。患者常常無癥狀，以致命性肺動脈栓塞為首發(fā)癥狀，并且與血栓形成后綜合征息息相關［1］。現(xiàn)在已經有較多的方式檢測血栓形成，與其他方法相比，D－二聚體（D－D）檢測相對容易實施，靈敏度高，特異性強。有研究表明，對于老年股骨轉子間骨折內固定術后的患者，這些方法的敏感性和可靠性并沒有得到證實［2］。本研究采用免疫比濁法測定D－D水平來評估其檢測老年股骨轉子間骨折內固定術后DVT形成的可靠性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年1月至2013年1月本院手術治療的老年轉子間骨折患者413例，其中男197例，女216例，年齡65～101歲，平均（83±14）歲。所有患者均行開放切開復位內固定或微創(chuàng)閉合復位內固定術，沒有既往血栓形成史以及基于Well評分的DVT形成高危因素。所有患者接受相同的預防性抗凝及止痛等治療。

1.2 方法 所有患者分別于術前、術后第3、7、28天抽取靜脈血，采用免疫比濁法測定血漿中D－D水平，并分別在術前及術后第3、7、28天采用彩色多普勒超聲診斷儀對雙下肢靜脈進行探測。以血漿D－D水平大于500ng／mL為DVT陽性；以彩色多普勒檢查的陽性結果作為DVT的診斷標準［3］。并且在術后1個月內對患者進行DVT形成的臨床評估。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以s表示，組間比較采用χ2檢驗，組內比較采用方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

基于彩超結果，413例患者有48例并發(fā)DVT。其中第7天發(fā)現(xiàn)39例，第28天發(fā)現(xiàn)9例，有臨床癥狀患者13例。D－D檢測陽性56例，其中11例為假陽性。D－D檢測敏感度93.8%，特異度97.0%，準確度96.6%，陽性預測值80.4%，陰性預測值99.2%，χ2檢驗P＝0.057，D－D水平與彩超具有基本相同的檢出率（表1）。彩超證實的DVT患者，術后第3天平均 D－D水平為（743±216）ng／mL，第7天為（2 319±563）ng／mL，第28天為（2 448±635）ng／mL，與術前相比，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 2種方法對DVT形成診斷結果的比較（n）

3 討 論

D－D是纖維蛋白溶解釋放的結果，因此，可以作為血管內血栓形成的標記物。當然，D－D的形成也可能與其他情況相關，諸如手術、較大的創(chuàng)傷、感染性關節(jié)炎、腫瘤、傳染病等。目前已有諸多研究用于評估D－D檢測在創(chuàng)傷后DVT形成中的作用，作為一種簡便易行的檢測深靜脈血栓形成的指標已被廣泛應用于臨床。在骨科領域內，國內外一直用D－D檢測來指導骨科術后DVT形成和肺栓塞PE的診斷、治療和預后，具有極為重要的作用。

目前，所知有5種方法來測定D－D水平：ELISA、乳膠凝集試驗、全血測定、免疫比濁法檢測、免疫過濾分析。其中，免疫比濁法是一種快速且定量的方法。對于非創(chuàng)傷患者，所有這些方法都被證實是有效的，但據(jù)筆者所知，對于老年股骨轉子間骨折內固定術后的患者，這些方法的敏感性和可靠性并沒有得到證實。

老年轉子間骨折的患者近年來逐漸增多，老年患者由于并發(fā)癥多、血流動力學異常、術后臥床時間長等不利因素，骨折時血液黏稠度增高，凝血功能紊亂，患肢固定不能活動加重了靜脈血流的淤滯，同時手術容易導致靜脈血流緩慢或停滯、靜脈內膜損傷和血液高凝狀態(tài)，所以患者形成下肢DVT的危險較大［4］。由于50%以上的DVT患者沒有下肢腫脹、小腿疼痛、壓痛等可疑DVT的表現(xiàn)，導致早期診斷困難。同時，許多患者因骨折、手術、炎性反應、制動等引起肢體腫脹和疼痛，這些表現(xiàn)與DVT形成后靜脈回流障礙所致下肢腫脹容易混淆［5］。對DVT的臨床診斷，傳統(tǒng)金標準是下肢靜脈造影，但靜脈造影是一種有創(chuàng)性的檢查，且費用高昂，注射造影劑有一定的不良反應，所以不能普及［6］。近年來，彩色多普勒超聲作為一種無創(chuàng)的檢查方法成為診斷DVT的首選，它可以顯示血栓的形態(tài)、管腔阻塞情況，了解血流狀態(tài)及急慢性病變［7］。由于彩超檢查具有較高的靈敏性、特異性，一旦發(fā)現(xiàn)，允許醫(yī)生根據(jù)病情進行相應的治療［8］。但是，彩超檢查對人的依賴性較高，對超聲工作者有較高的技術要求，而且，對于沒有任何癥狀的患者，用彩超檢查來排外DVT似乎并不可取［2］。因此，在實驗中僅僅是用重復的彩超檢查作為檢測DVT的金標準以減少偏差。

既往研究表明，對于1名不具有DVT形成高危因素的患者，當D－D濃度小于500ng／mL時，其后期形成DVT的可能性不足1%［9－10］。因此，筆者將這個值作為區(qū)分正常與否的臨界值。需要注意的是，D－D的正常水平并不是一成不變的，對于創(chuàng)傷重的患者，術后48h內D－D水平的升高可能是一種正常的表現(xiàn)［11］。Hanchand等［12］研究表明，術后即刻 D－D濃度可達1 800ng／mL，術后7d降至480ng／mL。因此，本實驗增加了D－D檢測的次數(shù)及時間跨度。

如何防止術后DVT的發(fā)生，仍是目前骨科急需解決的問題。患者骨折后D－D升高，一般3d基本消失［11］，而術后3、7 d內D－D（＞500μg／L）持續(xù)增高，則應高度懷疑DVT的發(fā)生。本研究評估了D－D在檢測老年轉子間骨折內固定骨折術后DVT形成中的準確性，D－D檢測陽性56例，其中11例為假陽性。D－D檢測敏感度93.8%，特異度97.0%，準確度96.6%，陽性預測值80.4%，陰性預測值99.2%，χ2檢驗P＝0.057，DD水平與彩超具有基本相同的檢出率。彩超證實的DVT患者，術后第3天平均D－D水平為（743±216）ng／mL，第7天為（2 319±563）ng／mL，第28天為（2 448±635）ng／mL，與術前相比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明可以通過測定術后血漿D－D水平來檢測老年股骨轉子間骨折內固定術后DVT的形成。

綜上所述，采用免疫比濁法測定老年轉子間骨折內固定骨折術后D－D水平是一種靈敏而可行的檢測DVT形成的方法。這種方法準確性高，簡單易用，對于術后具有可疑DVT臨床表現(xiàn)的患者是一種理想的篩選方法。但D－D陰性并不能完全排除DVT形成，這需要結合臨床情況密切觀察。

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