米庫氯銨用于腹腔鏡膽囊手術的臨床觀察

伍江明，李 洪，張 旭，王 東，羅遠國

（解放軍第一八一醫院麻醉科，廣西桂林541002）

米庫氯銨是臨床上最短效的芐異喹啉類非去極化肌肉松弛藥，單次給藥或長時間連續輸注在體內不產生快速耐受、無明顯蓄積，主要在血漿中被乙酰膽堿酯酶或其他酯酶水解［1］。本文探討米庫氯銨和順阿曲庫銨肌肉松弛恢復時間及拔管情況，旨在為臨床實踐提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇氣管插管全身麻醉下行腹腔鏡膽囊手術患者60例，年齡20～60歲，美國麻醉醫師學會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，心、肺、肝、腎功能檢查均正常，均無酸堿平衡失調及水電解質代謝紊亂，無神經、肌肉系統疾病史，無1個月內服用可能影響神經肌肉功能的藥物史。將研究對象分為A組、M組，每組30例。兩組間年齡、性別構成、ASA分級等的差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 藥物配制 根據分組配制兩種外觀相同的肌肉松弛藥：A組：順阿曲庫銨［東英（江蘇）藥業有限公司，批號：20120516］每50mL 15mg生理鹽水；M組米庫氯銨（葛蘭素史克公司，批號：1449）每50mL 50mg生理鹽水。麻醉開始時交給實驗者，不告知組別。

1.2.2 麻醉方法 患者入手術室后開放左側上肢外周靜脈，采用DASH4000麻醉監護儀監測血壓、心電圖及脈搏血氧飽和度等，使用合肥諾和NW－9005麻醉深度監測儀指導麻醉藥泵入量。麻醉誘導給予咪達唑侖0.05mg／kg，瑞芬太尼2μg／kg，丙泊酚2mg／kg，患者入睡后給予琥珀膽堿1.5mg／kg，肌肉松弛起效后氣管插管。術中維持：持續泵注丙泊酚、瑞芬太尼，肌肉松弛藥，維持平均動脈壓（MAP）、心率（HR）±20%，麻醉深度CSI 40～50，手術結束前給予舒芬太尼0.15μg／kg，縫皮停藥。拔管指證：第1個肌顫搐反應幅度的比值（TOFR）大于或等于90%，且患者能聽從指令，抬臂和抬頭能持續5s，脫氧呼吸空氣維持血氧飽和度大于或等于95%達5min。

1.2.3 肌肉松弛監測及維持 麻醉誘導前在左上肢安置HXD－1CO28肌肉松弛監測儀（黑龍江華翔科技公司），將傳感器固定于患者拇指掌側，相關電極置于尺神經表面皮膚上。待患者入睡后開始肌肉松弛定標，然后以4個成串刺激（TOF，刺激電流60mA，頻率2Hz，波寬200μs，串間間隔12s）連續刺激尺神經，監測拇內肌肌顫搐的程度。假設兩組肌肉松弛藥的濃度均為1 000μg／mL，氣管插管后3min兩組患者均以10 μg·kg－1·min－1輸注速度泵注肌肉松弛藥，術中根據肌肉松弛監測值調整輸注速率，維持肌肉松弛深度TOF的第一個肌顫搐反應幅度小于或等于5%。

1.2.4 觀察指標 肌肉松弛藥平均輸注速度；TOF的第一個肌顫搐反應幅度恢復25%時（T1）、TOF的第一個肌顫搐反應幅度恢復75%時（T2）、TOF的第4個肌顫搐反應幅度與TOF的TOFR≥90%時（T3）、拔管時（T4）的時間及各時點 MAP、HR、血氧飽和度（SPO2），并計算肌肉松弛恢復指數；術中并發癥：皮膚潮紅、皮疹、支氣管痙攣。術后并發癥：乏力、惡心、嘔吐、意識障礙、低氧血癥。所有實驗結束后解盲，按每組肌肉松弛藥配制方法換算術中肌肉松弛藥的實際平均輸注速度，并分組統計各項觀察指標。

1.3 統計學處理 采用SPSS19.0統計軟件進行分析，計量資料以表示。組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 肌肉松弛藥平均泵注速度比較 A組為（2.4±0.7）μg·kg－1·min－1，M組為（8.9±3.3）μg·kg－1·min－1。

表1 兩組肌肉松弛恢復時間比較（n＝30，x±s，min）

2.2 肌肉松弛恢復時間 米庫氯銨組與順阿曲庫銨組比較，恢復指數、拔管時間均明顯縮短，見表1。

2.3 肌肉松弛恢復過程 MAP、HR、SPO2變化情況 兩組患者在肌肉松弛恢復過程中各時點 MAP、HR、SPO2比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.4 并發癥 兩組術中均未出現皮膚潮紅、皮疹、支氣管痙攣等、術后均未出現乏力、惡心、嘔吐、意識障礙、低氧血癥等并發癥。

表2 兩組肌肉松弛恢復各時點MAP、HR、SPO2比較（n＝30，±s）

表2 兩組肌肉松弛恢復各時點MAP、HR、SPO2比較（n＝30，±s）

T1 T2 T3 T4 A組別組MAP（mm Hg） 73.0±10.2 77.0±12.7 82.0±15.6 83.0±16.5 HR（次／分鐘） 80.0±11.2 83.0±15.7 87.0±16.9 87.0±16.8 SPO2（%） 99.3±0.3 99.2±0.6 98.3±1.0 97.9±1.1 M組MAP（mm Hg） 72.0±9.7 77.0±11.7 81.0±14.7 83.0±15.4 HR（次／分鐘） 81.0±12.1 85.0±16.9 88.0±16.1 89.0±15.5 SPO2（%）99.4±0.3 99.1±0.7 98.3±0.8 98.1±0.9

3 討 論

米庫氯銨是可迅速被血漿假性膽堿酯酶分解代謝，且具有作用時間短的非去極化肌肉松弛藥［2－3］。但是因其構效關系的特殊及劑量依賴性組胺釋放效應，可能會繼發心血管不良反應［4－5］。有研究［6－7］表 明 持 續 泵 注 劑 量 為 5～15μg·kg－1·min－1的米庫氯銨或2μg·kg－1·min－1的順阿曲庫銨可以維持90%～99%的肌顫束抑制效應而達到滿意的肌肉松弛效果。本研究中兩組均達到滿意的肌肉松弛效果時的平均給藥速度分別為：米庫氯銨組（8.9±3.3）μg·kg－1·min－1，順阿曲庫銨組（2.4±0.7）μg·kg－1·min－1，結果進一步證明上述研究。且術中觀察兩組均未出現皮膚潮紅、皮疹、支氣管痙攣等并發癥，這可能與給藥方法有關：采用琥珀膽堿誘導氣管插管，避免了使用短時、量大的誘導負荷劑量；術中泵注給藥維持滿意肌肉松弛效果，而不是間斷地推注，降低了體內藥物濃度的峰值。

對于血漿膽堿酯酶正常的患者，米庫氯銨自然恢復十分迅速，在體內無蓄積［8－9］。本研究中米庫氯銨恢復指數（3.9±1.7）明顯短于順阿曲庫銨（9.2±4.7），拔管時間米庫氯銨（19.3±5.5）也明顯短于順阿曲庫銨（32.2±7.3），結果進一步證明了上述研究。

周業建等［10］認為，在瑞芬太尼全身麻醉術后給予舒芬太尼0.15μg·kg－1·min－1能達到滿意的止痛效果和有效抑制拔管時并發癥。本研究中，肌肉松弛恢復各時點 MAP、HR、SPO2的差異均無統計學意義也進一步證明了上述研究。

肌肉松弛拮抗一向備受爭議，深度肌肉松弛下新斯的明拮抗后出現肌肉松弛延長現象［11－12］，由于米庫氯銨自然恢復十分迅速，可不使用肌肉松弛拮抗藥［13］，避免了肌肉松弛拮抗藥使用不當導致的心血管不良反應［14］。Curran等［15］報道，米庫氯銨肌肉松弛拮抗相關并發癥明顯低于其他非去極化肌肉松弛藥。本研究中，肌肉松弛恢復階段米庫氯銨心血管不良反應與順阿曲庫銨無明顯差異，拔管后30min觀察與順阿曲庫銨無明顯差異（意識、睜眼、咳嗽、視覺、壓舌板實驗均未見異常）。術后兩組均未出現乏力、惡心、嘔吐、意識障礙、低氧血癥等并發癥，相關因素可能有：（1）未使用肌肉松弛拮抗藥物，避免了其本身的不良反應和對血流動力學的影響；（2）手術結束前使用了合適劑量的舒芬太尼，抑制了肌肉松弛恢復期間的各種不良反應。

芐異喹啉類非去極化肌肉松弛藥的立體異構特性跟其組胺釋放效應強弱有關，順阿曲庫銨幾乎無組胺釋放作用［16］。某些報道米庫氯銨所至皮膚潮紅、皮疹、支氣管痙攣等不良反應，雖然本實驗未出現這些組胺釋放的不良反應，但臨床上使用仍有較多顧慮。如針對其立體異構體的改進或許可以減少其組胺釋放的不良反應，米庫氯銨在臨床上定能得到更廣泛的應用。

綜上所述，米庫氯銨在臨床麻醉范圍內的藥量在體內無明顯蓄積，不受靜脈劑量多少或維持時間長短而影響恢復曲線，術后恢復時間短，無需拮抗，不良反應小，可以良好地預測清醒時間，特別適用于短小手術、日間手術麻醉、術中泵注給藥，為某些神經外科手術的術中喚醒提供了可能；若對其立體異構體進行改進，減少其組胺釋放的不良反應必有更大的臨床應用空間。

［1］魯顯福，曾因眀.米庫氯銨的過去、現在與未來［J］.國際麻醉學與復蘇學雜志，2010，31（5）：423－426.

［2］Savaress JJ，Ali HH，Barta ST，et al.The chinical neuromuscular pharmacology of mivacurium chlorid（BWB109u）［J］.Anesthesiology，1988，68（5）：723－732.

［3］Caldwell JE，Heier T，Kitts JB，et al.Comparision with meutomuscular block induced by mivacurium，suxamthonium or artacurium during nitrous oxide－fentanylanesthesia［J］.Br J Anaesth，1989，63：393－399.

［4］Sorooshian SS，Stafford MA，Eastwood NB，et al.Pharmacokinetics and pharmacodynamics of cisatracurium in young and elderly adult patients［J］.Anesthesiology，1996，84（5）：1083－1091.

［5］Gursoy S，Bagcivan I，Durmus N，et al.Investigation of the cardiac effects of pancuronium，rocuronium，vecuronium，and mivacurium on the isolated rat atrium［J］.Current Therapeutic Research，2011，72（5）：195－203.

［6］Mofarrahi M，Nouh T，Qurshi S.Regulation of angiopoietin expression by bacterial lipopolysaccharide［J］.Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol，2008，294（5）：955－963.

［7］王毅，張曉琳.持續輸注國產順式阿曲庫銨在全身麻醉中肌松作用的研究［J］.甘肅醫藥，2012，31（1）：17－20.

［8］Ezzine S，Donati F，Varin F，et al.Mivacurium arteriovenous gradient during steady state infusion in anesthetized patients［J］.Anesthesiology，2002，97（3）：622－629.

［9］Lacroix M，Donati F，Varin F.Pharmacokinetics of mivacurium isomers and their metabolites in healthy volunteers after intravenous bolus administration［J］.Anesthesiology，1997，86（2）：322－330.

［10］周業建，夏玉軍.舒芬太尼在瑞芬太尼靜脈全麻術后拔管時的應用［J］.中國醫藥指南，2012，10（18）：173.

［11］Rubin LA，Lien CA，Savarese JJ.Mivacurium：a novel，shortacting，nondepolarizing muscle relaxant［J］.Seminars in Anesthesia，1995，114（4）：245－256.

［12］Lee KS，Lee KY，Kim SR，et al.Blockade of airway inflammation and hyper－responsiveness by an angiopoietin－1 variant，COMPAngl［J］.Exp Mol Med，2007，39（6）：733－745.

［13］段赫，王俊科，盛卓人，等.美維庫銨持續靜滴與單次靜注肌松效應及恢復過程的臨床藥學觀察［J］.臨床麻醉學雜志，2000，16（5）：225.

［14］李艷，周曉莉，王保國，等.新斯的明和阿托品用于肌松拮抗時對血流動力學的影響［J］.首都醫科大學學報，2003，24（1）：67－70.

［15］Curran MJ，Shaff L，Savarese JJ.Comparison of spontaneous recovery and neostigmine－accelerated recovery from mivacurium neuromuscular blockade［J］.Anesthesiology，1988，69（Suppl）：A528.

［16］Naguib M.Neuromuscular effects of rocuronium bromide and mivacurium chloride administered alone and in combination［J］.Anesthesiology，1994，81（2）：388－395.