多模式防治策略預防全膝關節(jié)置換術后深靜脈血栓形成的臨床研究＊

程 波，閔 蘇，黎 平，何開華，魏 珂，熊秋菊

（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院麻醉科 400016）

深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是下肢關節(jié)置換手術后嚴重并發(fā)癥之一，可發(fā)生于全身各部位靜脈，尤以下肢深靜脈多見。全膝關節(jié)置換術（total knee replacement，TKR）后發(fā)生率高達41%～85%，是臨床致命性肺栓塞（pulmonary thromboembolism，PTE）的重要原因［1－2］。

2009年《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》（以下簡稱《指南》）指出，接受骨科大手術患者需常規(guī)進行靜脈血栓栓塞癥預防［3］。目前，臨床DVT預防措施多樣，其作用機制及效果各有特點，但是，不同措施聯(lián)合應用效果更明顯［4］。本院自2012年7月實施TKR術后DVT多模式預防策略管理，取得較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2011年7月至2013年6月于本院行單側TKR治療的289例患者的病歷資料。其中，男93例，女196例，年齡60～74歲，平均64.7歲。將患者按多模式策略試用時間點分為A、B兩組：A組為2011年7月至2012年6月患者137例，其中，男44例，女93例，年齡61～77歲，平均65.3歲，圍術期預防DVT措施由手術醫(yī)生根據(jù)臨床經驗確定使用，給予低分子肝素抗凝治療，或者間歇式充氣壓力治療等；B組為2012年7月至2013年6月患者152例，其中，男49例，女103例，平均年齡64.1歲，圍術期預防DVT措施采用多模式策略。兩組患者年齡及性別構成比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 干預措施 兩組患者均在靜吸復合全身麻醉下，行單側TKR手術。A組患者圍術期DVT預防措施由手術醫(yī)生根據(jù)臨床經驗確定使用。B組患者除合并有禁忌證外，圍術期均采用多模式預防策略，兩組患者均術后早期行功能鍛煉。多模式預防策略按照DVT發(fā)生、發(fā)展的病理生理特點，主要由3個序貫而交叉的干預措施有機組成。（1）間歇式充氣壓力治療（intermittent pneumatic compression，IPC）：于麻醉誘導結束后即在非手術側開始使用，術后則雙側使用，持續(xù)至術畢24h。術后24h間斷使用，每天2～4h。（2）持續(xù)股神經阻滯鎮(zhèn)痛：術畢后患者于麻醉恢復室接受股神經周圍穿刺置管。患者平臥位，取腹股溝韌帶中點下方2cm、股動脈外側1cm作擬穿刺點，在超聲引導下聯(lián)合神經刺激儀行股神經穿刺置管術，置管深度10cm，妥善固定，連接PCNA（鎮(zhèn)痛泵），設定輸注參數(shù)，持續(xù)鎮(zhèn)痛至術后3d。（3）皮下應用低分子肝素 患者于術后6h開始腹壁皮下注射低分子肝素鈣注射液0.2mL（葛蘭素史克公司），此后每24小時應用1次，劑量為0.4mL，直至術后5d。

1.3 觀察指標

1.3.1 主要指標 （1）下肢DVT發(fā)生率：出現(xiàn)臨床癥狀并經彩色多普勒超聲或靜脈造影確診的下肢DVT。DVT癥狀包括患肢疼痛，腓腸肌壓痛，伴腫脹、發(fā)硬，皮膚青紫色，皮溫降低，伴或不伴有發(fā)熱和心率增快。（2）下肢DVT的分布部位。

1.3.2 次要指標 患者性別、年齡、體質量指數(shù)（BMI）、疾病種類、手術時間、術中出血量、術中輸血輸液量，術后引流量等。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用x±s表示，組間差異性比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用百分率表示，組間差異性比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者下肢DVT發(fā)生情況 采取多模式預防策略的B組DVT發(fā)生率為5.92%，低于A組（17.52%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝9.60，P＜0.05）。兩組患者均未發(fā)生肺栓塞等嚴重并發(fā)癥，見表1。

表1 兩組患者下肢DVT發(fā)生情況

2.3 深靜脈血栓分布部位情況 A組24例患者中，DVT單純累及小腿肌間靜脈者為17例，肌間靜脈與近端靜脈（腘靜脈、股靜脈）均受累者為5例，單純腘靜脈累及者2例；B組9例患者中，DVT單純累及小腿肌間靜脈者7例，單純股靜脈累及1例，單純腘靜脈累及1例，兩組在近、遠端靜脈分布構成比上差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝0.44，P＝0.529）。

3 討 論

接受TKR手術治療患者，圍術期的靜脈壁損傷、靜脈血流淤滯以及血液高凝狀態(tài)，是DVT高危人群［2］，并與術后制動、手術創(chuàng)傷等關鍵因素密切相關。針對發(fā)病機制，采用抗凝、物理治療等措施可以預防 TKR術后 DVT發(fā)生［1，5－6］。陳東峰等［4］研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合使用物理治療和藥物預防比單一使用藥物預防效果更為明顯。

目前，臨床應用較廣泛、效果確切的預防措施是圍術期皮下注射低分子肝素。術前合并高危因素患者，應用至術前12h。普通患者無禁忌可于術后4～6h皮下注射半量低分子肝素，24h后開始應用常規(guī)劑量直至術后10d；或術后12～24 h開始應用，但效果不及前者［7］。但是，應用低分子肝素有術后出血的風險，其應用時機及劑量均受到限制［8］。另外，良好的術后鎮(zhèn)痛可防止DVT形成。TKR術后，為防治DVT形成，并促進關節(jié)功能恢復，常要求早期行下肢功能鍛煉。TKR術后關節(jié)活動，約60%的患者出現(xiàn)劇烈疼痛，30%患者出現(xiàn)中度疼痛［9］，導致患者不愿活動，因此，此階段有效的鎮(zhèn)痛顯得尤為重要。行一側股神經阻滯鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果、患者依從性及并發(fā)癥等優(yōu)于于硬膜外鎮(zhèn)痛及靜脈用藥鎮(zhèn)痛，是TKR術后較為理想的一種鎮(zhèn)痛方式。有效的鎮(zhèn)痛一方面可以緩解疼痛引起機體應激反應及高凝狀態(tài)，促進下肢活動以恢復下肢肌肉的“靜脈泵”作用，改善靜脈回流，降低DVT發(fā)生的危險性；另一方面，有利于術后患者早期功能鍛煉，促進膝關節(jié)功能恢復。

但是，預防DVT形成涉及術前的高危因素及所致的高凝狀態(tài)、術中創(chuàng)傷及制動因素、術后疼痛及制動因素等，單一預防措施仍不足以有效預防DVT。本研究回顧了本院TKR手術后DVT發(fā)病情況，相對于單一采用低分子肝素抗凝，或者間歇式充氣壓力治療等，采用序貫、交叉的多模式預防策略，DVT發(fā)生率明顯降低，而對所發(fā)生DVT的靜脈部位分布無明顯影響。因此，TKR術后序貫、交叉的聯(lián)用低分子肝素、間歇式充氣壓力治療和持續(xù)股神經阻滯鎮(zhèn)痛的多模式策略可以有效預防術后DVT，適于臨床推廣應用。

［1］邱貴興，楊慶銘，余楠生，等.低分子肝素預防髖、膝關節(jié)手術后下肢深靜脈血栓形成的多中心研究［J］.中華骨科雜志，2006，26（12）：819－822.

［2］Geerts WH，Pineo GF，Heit JA，et al.Prevention of venous thromboembolism：the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy［J］.Chest，2004，126（3Suppl）：338－400.

［3］中華醫(yī)學會骨科學分會.中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南［J］.中華骨科雜志，2009，29（6）：602－604.

［4］陳東峰，余楠生，盧偉杰，等.低分子肝素聯(lián)合間歇充氣加壓預防人工關節(jié)置換術后下肢深靜脈血栓形成［J］.中華骨科雜志，2006，26（12）：823－826.

［5］馬衛(wèi)華，張樹棟，慕宏杰，等.低分子肝素使用時機對關節(jié)置換手術失血量和DVT發(fā)生率的影響［J］.中華骨科雜志，2008，28（10）：833－837.

［6］郝敬鐸，岑雪英.間歇加壓充氣裝置預防術后下肢深靜脈血栓形成的觀察［J］.現(xiàn)代實用醫(yī)學，2009，21（12）：1348，1350.

［7］Raskob GE，Hirsh J.Controversies in timing of the first dose of anticoagulant prophylaxis against venous thromboembolism after major orthopedic surgery［J］.Chest，2003，124（6Suppl）：379－385.

［8］Manly DA，Boles J，Mackman N.Role of tissue factor in venous thrombosis［J］.Annu Rev Physiol，2011，73：515－525.

［9］李麗，羅曼，馮潔，等.連續(xù)股神經阻滯鎮(zhèn)痛對老年人全膝關節(jié)置換術后康復功能的影響［J］.中國矯形外科雜志，2009，16（15）：1139－1141.