腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石術與腹腔鏡膽囊切除術的臨床對比分析＊

宋正偉，楊秀江，龍 昊，張奇能，謝 浩，楊天福，李修紅

（重慶市大足區人民醫院肝膽外科 402360）

膽囊結石是肝膽外科的常見疾病。目前，膽囊切除術被國際上認為是治療膽囊結石的“金標準”。隨著醫學技術的發展及對膽囊功能認識的不斷深入，人們對膽囊結石治療的要求也越來越高，不僅要治療結石，而且要求保留膽囊的功能即存儲、濃縮、排出膽汁、分泌黏液及調節膽道壓力功能。部分學者提出膽囊作為人體器官，發揮無可取代的生理作用，不應輕易切除［1］。作者選擇本科46例膽囊結石患者行腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石術（endoscopic minimally invasive cholecystolithotomy，EMIC），并與本科同期行腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）的48例膽囊結石患者進行比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年2月至2013年2月收治的膽囊結石患者94例，其中，男28例，女66例，平均（50.4±8.8）歲，分為EMIC組及LC組。EMIC組46例，納入條件：（1）癥狀輕微的單純膽囊結石；（2）膽囊有收縮功能，即B超測定空腹與高脂餐后膽囊收縮容積大于30%的患者；（3）無右上腹手術史，膽囊位置無異常。排除條件：（1）膽囊壁增厚、充血水腫的急性膽囊炎；（2）慢性萎縮性膽囊炎及膽囊癌。術前與患者進行溝通，詳細解釋手術必要性，手術特點及風險。患者強烈要求保膽取石，并完全愿意接受保膽取石術。LC組48例，入組條件：無右上腹大手術史，膽囊位置無異常；非慢性萎縮性膽囊炎及膽囊癌。兩組患者術前查肝功膽紅素均正常，而其年齡、性別差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 EMIC組手術方法 （1）全身麻醉，建立氣腹，于臍旁切口并穿刺Trocar（A孔），置入腹腔鏡，在腹腔鏡監視下行劍突下穿刺Trocar（B孔）。（2）探查膽囊情況（有無炎癥，有無粘連，有無變異，有無萎縮），確定可否行保膽手術。（3）于膽囊底部體表投影處根據膽囊位置決定切口并置入Trocar（C孔）。（4）腹腔鏡下予1號絲線縫合膽囊底部并將線牽引出C孔，拔出C孔Trocar。（5）沿牽引線將膽囊提出體外，膽囊切口另一側再縫合1號線牽引懸吊，兩牽引線間切開膽囊，膽囊切口處吸引膽汁，勿將吸引管置入膽囊內，以防損傷膽囊黏膜。（6）置入膽道軟鏡于膽囊內，并利用取石網籃取凈結石，禁用取石鉗取石。（7）膽道鏡檢查膽囊管開口處，觀察膽囊管開口處有無膽汁溢出，有膽汁溢出證明膽囊管通暢，退出膽道鏡。（8）用5－0可吸收線連續扣鎖縫合膽囊切口，切口中段加強一針，去除牽引線，明確無膽漏及出血，將膽囊放回腹腔。（9）于溫氏孔處放置一根腹腔引流管，縫合各戳孔術畢。

1.2.2 LC組手術方法 按照常規腹腔鏡膽囊切除3孔法行LC手術，部分患者因膽囊三角暴露不充分而采用4孔法完成手術。

1.3 觀察指標 手術時間、術中出血量、術中膽管損傷發生率、術后肛門排氣時間、平均住院日、術后膽汁反流性胃炎發生率、術后腹脹、腹瀉發生率、術后膽總管結石發生率及住院費用等。

1.4 統計學處理 采用SPSS13.0統計軟件進行分析，計量資料以表示，采用t檢驗；計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

兩組患者均順利完成手術，無膽漏、殘余結石、無死亡病例。兩組手術時間、住院時間、住院費用及術中出血量比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。EMIC組術后肛門排氣時間、膽總管結石發生率、術中膽管損傷、膽汁反流性胃炎發生率及腹脹、腹瀉發生率均明顯小于LC組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。術后隨訪1～3年，復查B超均未見結石復發。

表1 兩組患者手術時間、住院時間、住院費用及術中出血量比較（x±s）

表2 兩組患者術后指征及并發癥發生率比較

3 討 論

3.1 保膽還是切膽 關于膽囊結石的治療方法的爭論已有百余年，爭論的焦點主要是行膽囊切除術還是行保膽取石術。自1882年德國著名醫學家Langenbuch提出膽囊切除治療膽囊結石以來，切膽和保膽的爭論就一直沒有停息過［2－4］，特別是1987年法國醫師Philipe Mouret報道世界首例腹腔鏡膽囊切除術以來，由于它手術創傷小，術后恢復快，很快便在全世界范圍內大量開展，更被認為是微創外科的典范，目前LC已成為治療膽囊良性疾病的首選術式和金標準。但人們往往沒看到其弊端，在本組行LC組患者中，發生膽管損傷1例，膽汁反流性胃炎8例，腹脹腹瀉9例，術后膽總管結石1例，同時在臨床中也發現膽總管結石在膽囊切除的患者中發生率高于未行膽囊切除的患者。2007年全國首屆內鏡微創保膽取石術大會召開時，我國著名外科學專家裘法祖院士強調：重視膽囊功能、發揮膽囊作用、保護膽囊存在；在2008年第13屆全國膽道外科學術大會上明確指出：內鏡保膽取石的開展是21世紀的大事，是中國的一件大事［5］。作者受其影響，也開始了保膽取石術的探索，并已初顯成效。因而作者認為膽囊絕不是可有可無的器官，去除病痛又保留了人體器官及其功能的保膽取石術理應有其一席之地。

3.2 膽囊切除術的不良后果 膽囊切除術后患者往往會有一些不良反應，包括腹脹腹瀉、膽汁反流性胃炎、膽管損傷、膽總管結石的發生率增高等。本研究LC組中有9例患者發生腹脹、腹瀉，膽囊不僅具有儲存、濃縮和收縮的功能，還具有復雜的化學功能和免疫功能。膽汁進入膽囊進行存儲和濃縮，濃縮后的膽汁要比肝膽汁濃縮30倍，進食高脂餐時，排入腸道參加消化。如果膽囊已經切除，此處肝膽汁由肝內排出無處可存，持續不斷地排入腸道；待到進食之時，體內膽汁相對不足，進而產生腹脹、腹瀉［6－8］。本研究LC組中有8例患者發生膽汁反流性胃炎，膽囊切除術后膽囊儲存膽汁的功能喪失，導致膽汁由間歇性和進食有關的排泄變成了持續性排入十二指腸，因此反流入胃的機會也增多，進而產生膽汁反流性胃炎，給患者帶來痛苦。本研究LC組中有1例發生膽管損傷，但在回顧分析本院2006年1月至2009年12月2 317例行LC患者中，有3例發生膽管損傷，發生率為0.1%，低于本組統計的發生率，其原因為可能本組統計例數少。在膽囊切除的手術過程中，由于Calot三角變異較多，加之局部組織的粘連影響，膽囊切除術所引起膽管損傷就在所難免。目前，膽管損傷的發生率在0.18%～2.30%，還具有一定的病死率［9］，因此膽管損傷是肝膽外科的一個非常棘手的問題。術后膽總管結石發病率升高的問題，在膽囊切除以后，由于局部的慢性炎癥水腫，進而造成Oddi括約肌狹窄和縮窄性Vater乳頭炎；術后膽鹽代謝異常和植物神經功能紊亂；術后膽囊對于膽管內的流體壓力失去了緩沖的作用，導致了膽總管內壓力增高，引起了膽總管代償性擴張，從而又使膽總管內的膽汁流動速度變慢，并發生旋渦或渦流，進而形成原發性膽總管結石。

3.3 保留膽囊的重要性 以往由于對膽囊功能認識的不足，認為膽囊僅具有儲存和濃縮膽汁及收縮功能，但近研究發現，膽囊不僅具有儲存膽汁、濃縮膽汁的功能，還具有分泌黏液性物質、排出膽汁乳化脂肪、中和胃酸、刺激腸蠕動、抑制腸道內致病細菌的生長繁殖、排泄各種肝代謝產物、調節緩沖膽道壓力的功能。而且具有一定的免疫功能：膽囊黏膜具有分泌IgA抗體功能，膽汁中的濃度遠高于血液中濃度，此抗體對膽道系統及腸道免疫功能有重要作用［10］，因此不應輕易切除。

3.4 EMIC的可行性 老式膽囊造瘺取石術因有較高的復發率而受到廣大臨床醫師的抵觸，但隨著膽道鏡技術的發展，結石復發率高的原因終于被揭示：老式膽囊造瘺術不能直視膽囊內的具體情況，盲目的使用取石鉗夾取結石，很容易夾碎結石，遺留結石，而其判斷結石取盡的標準是憑術者手部的觸摸感，不能進行直視，難免結石殘留，即誤認為結石復發，實為醫師術中殘留或遺漏所致［11］。而EMIC與老式膽囊造瘺術相比不僅可以觀察膽囊本身有無炎癥、粘連，還可以觀察膽囊管、肝外膽管情況，更重要的是膽道鏡進入膽囊內可以直視取石，并保證無結石殘留，且可以觀察膽囊黏膜及膽囊管開口的通暢情況。而與LC比較具有以下優點：（1）保留了膽囊的生理功能，保持了膽道的完整性，避免膽囊切除術后出現的近期和遠期并發癥，符合現代外科微創的觀點；（2）操作簡單、安全，術中無需分離膽囊三角，避免了膽管損傷。本研究結果顯示，兩組手術時間、住院時間、住院費用及術中出血量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；EMIC組術后肛門排氣時間、膽總管結石發生率、術中膽管損傷、膽汁反流性胃炎發生率及腹脹、腹瀉發生率均明顯小于LC組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3.5 嚴格把握EMIC的指征 本組病例中均選擇符合以下條件的膽囊結石患者行EMIC。癥狀輕微的單純膽囊結石；膽囊有收縮功能，即B超測定空腹與高脂餐后膽囊收縮容積大于30%；膽囊結石直徑小于或等于2.0cm，結石數小于或等于3顆；無右上腹手術史，膽囊位置無異常。以下情況則不宜行EMIC：（1）膽囊壁增厚，炎癥水腫明顯，膽囊頸部或膽囊管結石嵌頓者；（2）膽囊結石同時合并有肝內、外膽管結石者；（3）膽囊多發細小結石者；（4）膽囊腺肌病或膽囊壁局限性增厚，不能排除膽囊惡性病變者；（5）超聲檢查證實膽囊腔內有分隔者［12－16］。

綜上所述，在嚴格掌握適應證的情況下，EMIC與LC相比，EMIC具有安全性高、痛苦輕、并發癥少等優點，既達到了微創治療的目的，又保留了有功能的膽囊，并保持了膽道的完整性，使患者生活質量得以提高，值得臨床推廣。

［1］冉瑞圖.關于膽囊切除術的幾點意見［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2008，15（2）：81－82.

［2］張寶善.內鏡微創保膽取石術治療膽囊結石［J］.中國內鏡雜志，2002，8（7）：1－4.

［3］張寶善.內鏡微創保膽治療膽囊息肉［J］.中國內鏡雜志，2002，8（3）：1－2，7.

［4］張寶善.內鏡技術在膽道外科中的應用［J］.中國醫師進修雜志，2006，29（4）：87－89.

［5］張寶善.腹腔鏡微刨保膽取石的新思維新概念［J］.肝膽胰外科雜志，2009（5）：337－343.

［6］Mannifold D，Anggiansah A，Owen W.Effect of cholecystectomy on gastroesophageal and duodenogastric reflux［J］.AM J Gas，2000，95（10）：2746－2750.

［7］雷莉，龔均，董蕾.膽囊切除術后患者十二指腸胃反流的研究［J］.西安交通大學學報，2004，25（2）：157.

［8］Lorusso D，Misciagna G，Mangini V，et al.Duodenogastrie reflux of bile acids，gastrin and parietal cells，and gastric acid secretion before and 6months after cholecystectomy［J］.AM J Sur，1990，159（6）：575－578.

［9］王廣義，譚毓銓.醫源性膽管損傷的臨床進展［J］.中國實用外科雜志，1999，19（8）：497－49.

［10］張陽德.保留人體器官和功能是內鏡微創外科治療的最高境界——論內鏡下保膽取石、摘息肉［J］.中國現代醫學雜志，2008，18（1）：1.

［11］陳波，王可新，胡三元.纖維膽道鏡保膽取石術［J］.中國普通外科雜志，2007，16（2）：167－169.

［12］王惠群，傅賢波.我國內鏡微創保膽取石術的發展現狀分析［J］.中國微創外科雜志，2010，10（6）：481－485.

［13］鄂森.雙鏡聯合保膽取石術治療膽囊結石的臨床效果［J］.吉林醫學，2013，34（12）：2224－2224.

［14］王玲，龍濱，陳志剛，等.微創保膽取石術前后膽囊收縮功能的超聲評價［J］.西部醫學，2013，25（4）：584－586.

［15］蘇石斌，沈崇有，張峻，等.新型微創保膽取石的臨床體會［J］.中國醫藥指南，2013，11（5）：570－571.

［16］龍昊，楊秀江，謝浩，等.腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石術治療膽囊結石臨床分析［J］.重慶醫學，2013，42（24）：2832－2833.