手術治療老年肺鱗狀細胞癌患者的預后研究＊

李 偉，譚曉剛

（1.河南省南陽市中心醫院胸外科 473009；2.中國醫學科學院腫瘤醫院胸外科，北京100021）

肺癌是一種發病率與病死率最高的癌癥，并且不斷上升，老年患者占一半以上，是老年患者癌發相關疾病而導致死亡的主要因素，研究發現吸煙是肺癌發生的重要危險因素［1－2］。治療肺鱗狀細胞癌主要方式是肺切除術，對于確診時處于晚期的患者來說，化療是重要的治療手段，對一般情況尚可的老年患者給予合適的化療，有利于延長生存期［3－6］。而且，鱗狀細胞癌對放療敏感，在腫瘤早期階段具有合適的手術機會，在其晚期可以行放、化療等輔助治療［7］。隨著靶向治療進入非小細胞肺癌的治療中，其肺癌患者預后的生存率得到相應地提高，但是專門有關鱗狀細胞癌的治療效果以及其療效對非小細胞肺癌預后生存率影響的報道較少。本研究通過對肺鱗狀細胞癌患者行手術切除術，分析術前臨床表現、術后治療方案等對患者預后生存率的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年5月至2008年5月河南省南陽市中心醫院收治的肺鱗狀細胞癌患者210例，其中男169例，女41例；年齡61～78歲，平均（68.5±20.2）歲；有吸煙史者共167例（79.5%）。根據2009年國際肺癌研究協會的TNM分期對所有患者重新進行分期診斷，術前均行CT和縱隔鏡檢查，根據患者的CT和縱隔鏡檢查結果判定縱隔淋巴結異常程度，共分4組：（1）未見腫大（縱隔淋巴結未見異常）94例；（2）單組淋巴結腫大（單個淋巴結短徑大于10mm）60例；（3）多組不融合腫大（多組淋巴結且彼此之間不融合成團，并有2個及以上的淋巴結短徑大于10mm）52例；（4）多組融合腫大（多組縱隔淋巴結融合）4例。

1.2 方法 所有患者行不同術式的外科治療，所有術式與系統性淋巴結清掃術結合。術后行放療或化療兩種不同的輔助治療。其中，針對原發灶瘤床、縱隔與肺門行放療；化療方案主要是包括紫杉醇聯合順鉑或卡鉑及吉西他濱聯合順鉑等。患者及家屬均了解手術與輔助治療風險，并簽署知情同意書。采用門診及電話隨訪。無失訪者，2013年5月1日截止隨訪。

1.3 統計學處理 采用SPSS16.0統計軟件分析，計量資料以表示，計數資料以百分比（%）表示，采用Kaplan－Meier法比較生存率（Log－rank檢驗）、逐步Cox回歸進行分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 患者1、3、5年生存率情況 無手術死亡者。患者術后1、3、5年生存率分別為89.0%、68.6%、56.2%；TNM 分期的Ⅰ期患者1、3、5年生存率為97.3%、82.4%、70.5%，Ⅱ期為92.2%、73.4%、61.4%，Ⅲ a期為77.8%、50.0%、39.5%。

2.2 肺鱗狀細胞癌預后的單因素分析 患者術前是否有吸煙史、縱隔淋巴結異常程度、TNM分期以及清掃淋巴結的組數、縱隔淋巴結清掃組數對肺鱗狀細胞癌患者生存率的影響顯著，差異有統計學意義（P＜0.05）。然而，性別、腫瘤的部位、術式、術后輔助治療以及淋巴結清掃部位對患者生存率的影響差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 Kaplan－Meier法對肺鱗狀細胞癌預后的單因素分析

續表1 Kaplan－Meier法對肺鱗狀細胞癌預后的單因素分析

2.3 Cox回歸分析肺鱗狀細胞癌預后的影響因素 對單因素分析肺鱗狀細胞癌預后影響顯著的因素采用逐步回歸法進行Cox模型分析結果，見表2。有無吸煙史（χ2＝16.198，P＝0.000）、術前縱隔淋巴結異常程度（χ2＝8.873，P＝0.003）、TNM分期（χ2＝18.718，P＝0.000）、縱隔淋巴結清掃組數（χ2＝4.897，P＝0.027）是肺鱗狀細胞癌患者預后的影響因素。

表2 Cox回歸分析肺鱗癌患者預后影響因素

3 討 論

本研究通過對老年肺鱗狀細胞癌患者術前檢查縱隔淋巴結異常程度，并進行TNM分期，術后隨訪，分析老年肺鱗狀細胞癌患者預后的生存率及影響因素，結果發現有無吸煙史、術前縱隔淋巴結異常程度、TNM分期、縱隔淋巴結清掃組數是肺鱗癌患者預后的影響因素。

本研究210例老年肺鱗癌患者3年生存率為68.60%，與已有研究生存率（45.00%～69.00%）的結果基本一致［8－9］。不同的TNM分期，患者的生存率不同，Ⅰ期患者1、3、5年生存率最高，其次是Ⅱ期患者的，最低的是Ⅲa期患者的，這與已有研究結果一致［10］。不同的TNM分期患者的生存率不同，從Ⅰ期到Ⅲ期患者的死亡危險依次增大，以往研究發現，TNM分期是癌癥患者預后的一種主要影響因素，準確的TNM分期能夠指導醫療人員制定個體化的手術方案與術后輔助治療，有利于分析預后以及臨床研究的比較，在一定程度上預測患者的預后［11］。

單因素分析發現，患者術前有無吸煙史、縱隔淋巴結異常程度、TNM分期、清掃淋巴結的組數與縱隔淋巴結清掃組數對肺鱗狀細胞癌患者生存率的影響顯著。逐步Cox回歸發現，有無吸煙史、術前縱隔淋巴結異常程度、TNM分期以及縱隔淋巴結清掃組數是肺鱗狀細胞癌患者預后的影響因素。吸煙不僅是肺鱗狀細胞癌發生的危險因素，而且是患者預后的危險因素［2］。本研究發現，有吸煙史的肺鱗狀細胞癌患者的病死率是不吸煙患者的4倍以上。術前縱隔淋巴結異常程度越嚴重，肺鱗癌患者的死亡危險越大，由此表明術前影像檢查縱隔淋巴結異常程度的重要性，確定縱隔淋巴結腫大程度有助于對老年肺鱗狀細胞癌患者進行準確的TNM分期。雖然單因素分析結果顯示，清掃淋巴結的組數對肺鱗狀細胞癌患者生存率影響顯著，但是在逐步Cox篩選后的最佳模型中淋巴結清掃組數被剔除（P≤0.05變量進入模型；P＞0.1，剔除變量），這說明淋巴結清掃組數對肺鱗狀細胞癌患者預后的生存率影響作用不明顯，對患者的生存率提高效果不明顯，但是縱隔淋巴結清掃組數Cox回歸分析發現其對肺鱗狀細胞癌患者生存率影響顯著，這提示縱隔淋巴結清掃組數會影響肺鱗狀細胞癌患者預后的生存狀況。Darling等［12］研究認為，清掃淋巴結的組數有利于術后準確的TNM分期，由此，在老年肺鱗狀細胞癌患者的治療中清掃淋巴結，尤其是縱隔淋巴結的清掃是非常必要的，清掃的組數越多，就越有利于患者的預后。然而，腫瘤的部位、術式、術后輔助治療、淋巴結清掃部位對患者預后生存沒有明顯的影響。

綜上所述，在對老年人肺鱗狀細胞癌患者治療中要控制吸煙，吸煙會增大預后死亡危險；術前準確的TNM分期對制定個體化的手術方式與輔助治療方案的選擇有指導作用，是預后生存的影響因素；縱隔淋巴結清掃的組數越多，越有利于老年人肺鱗狀細胞癌患者的預后。

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