中心靜脈導管在胸腔積液和氣胸中應用體會

丁寧　侯敏　竇光華

【摘要】 目的：觀察中心靜脈導管留置胸腔閉式引流術治療各種胸腔積液和氣胸的臨床療效和安全性。方法：用單腔中心靜脈導管，長約30 cm硅膠引流管、引流瓶組成密閉的引流系統(tǒng)，對65例自發(fā)性氣胸和76例中等量以上胸腔積液，包括外傷性血氣胸或自發(fā)性液氣胸37例、胸腔積液或惡性腫瘤伴胸腔積液39例，共計141例患者進行中心靜脈導管閉式引流術。結(jié)果：胸腔積液有效率為94%；65例氣胸除2例行切開閉式引流外，其余均治愈，有效率95%。結(jié)論：用單腔中心靜脈導管、引流管、引流瓶組成的胸腔閉式引流是一種簡便、有效、安全、可靠、患者容易接受的治療胸腔積液和氣胸的引流方法。

【關鍵詞】 中心靜脈導管； 胸腔閉式引流術； 胸腔積液； 氣胸

【Abstract】 Objective： To observe the clinical therapeutic effects and safety of central venous catheter in the treatment of pleural effusion and pneumothorax. Method： A closed drainage system by a single-lumen central venous line about 30 centimeters silicone sterilization drainage tube and one drainage bottle composition. A total of 141 patients were treated with central venous catheter for the closed drainage of thoracic cavity. Its included 65 spontaneous pneumothorax patients and 76 medium pleural effusion patients. In 76 cases， there were 37 patients who were traumatic hemothora and hydropneumothorax. The others 39 patients were pleural effusions or malignant pleural effusions. Result： The total effective rate was 94% in pleural effusion patients. In 65 spontaneous pneumothorax patients， there were all cured except 2 cases with open closed drainage. Its effective rate was 95%. Conclusion： The closed drainage system with central venous catheter， drainage tube and drainage bottle is simple，safe and effective method， to cure the pleural effusion and peumothorax， which is easy to be accepted by patients.

【Key words】 Central venous catheter； Closed thoracic drainage； Pleural effusion； Pneumothorax

First-authors address： The First Peoples Hospital of Hefei， Hefei 230061， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.22.053

隨著醫(yī)用材料及技術的進步，經(jīng)皮胸腔微創(chuàng)置管閉式引流應用日趨廣泛，許多證據(jù)表明在大多數(shù)情況下，靜脈導管（F8-F14）不僅可以達到與普通硅膠管相同的引流效果，而且更加舒適、易于置入、住院時間縮短、治療費用明顯下降[1]。因此，靜脈導管在胸腔引流中的地位已得到公認。本文分析了2011年9月-2013年12月本科使用單腔中心靜脈導管留置胸腔閉式引流術治療胸腔積液和氣胸患者141例的臨床資料，總結(jié)應用該導管的臨床經(jīng)驗和體會，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全組141例病例中，男106例，女35例，年齡16～89歲，平均52歲，包括76例中等量以上胸腔積液（外傷性血氣胸37例、惡性腫瘤伴胸腔積液39例），均為中等量以上胸腔積液需要胸腔抽液治療的患者，和65例自發(fā)性氣胸患者，胸腔內(nèi)肺組織壓縮均在30%以上。全組病例均為胸部CT或胸片證實需要行胸腔閉式引流[2]。

1.2 選用材料 選用廣東百合醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的艾貝爾12號中心靜脈導管套件[粵食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20000009號，粵食藥監(jiān)械（準）字2011第2660014號，標準編號：YZB/粵0001-2011]。內(nèi)含直徑12 Ga（2.8 mm），長8Fr-20 cm中心靜脈導管1根，18 G穿刺針1支，長45 cm金屬導絲。連接管路1根，引流瓶1個。

1.3 方法 胸腔積液根據(jù)胸片、CT，通常選取患側(cè)第8肋間肩胛下角線和腋后線之間，氣胸患者通常采用Seldinger方法，經(jīng)患側(cè)鎖骨中線第2肋間外緣胸腔內(nèi)置入中心靜脈導管[3]，通過引流管與水封瓶連接。具體步驟：患者取坐位或半臥位，常規(guī)皮膚消毒，鋪無菌洞巾，2%利多卡因局部浸潤麻醉，左手固定穿刺點皮膚，右手持帶注射器的穿刺針沿穿刺點肋骨上緣垂直刺入，當阻力突然減輕、回抽注射器中有積液或氣體即證明進入胸膜腔，右手用導絲推進器把導絲從注射器尾部向前推進20～25 cm（進入胸腔內(nèi)約5～8 cm），固定好導絲，退出穿刺針和注射器，從導絲尾端套上擴皮套管，擴張導絲入皮處的針孔后，用中心靜脈導管替換擴皮套管，旋轉(zhuǎn)推進導管，通過皮膚和胸壁組織進入胸腔，將導管送至刻度12～15 cm（進入胸腔內(nèi)約8～10 cm），再用注射器回抽，確定導管在胸腔內(nèi)，左手固定導管右手拔出導絲，關閉導管尾部的導管夾，連接引流瓶，打開導管夾，即見胸液順利進入引流瓶或引流瓶液面下有氣泡排出，表明引流成功，遂在管周皮下縫線固定導管，穿刺孔處消毒后外敷無菌紗布，用醫(yī)用膠貼將導管粘貼于胸壁。術后根據(jù)需要可通過導管開關控制氣體或液體引流量，預防急性肺水腫和縱隔擺動發(fā)生，可隨時留取新鮮胸液送檢，胸腔積液引流量每天不超過800 mL，每日記錄引流量，為預防引流不暢，可每天用注射器試抽，并注入適量生理鹽水沖洗導管。期間通過改變體位使胸腔積液得以充分引流，氣胸引流為24 h持續(xù)引流，當引流的液體<50 mL/d或氣胸無漏氣3 d后，復查胸片或CT肺基本復張時即可拔管，也可根據(jù)患者病情，在肺基本復張后可經(jīng)導管往胸腔內(nèi)注入白介素-2、順鉑、尿激酶、抗生素等藥物治療，一般引流時間在1周左右，有的惡性胸腔積液或氣胸則時間較長。endprint

1.3.1 外傷性血氣胸患者 共37例，采用患側(cè)第2肋間鎖骨中線和第7或第8肋間腋后線同時放置2根中心靜脈導管，分別引流氣體和液體，對出血量多的有2例患者及時行胸腔鏡探查止血術，術后繼續(xù)保留原靜脈引流導管引流，所有患者引流過程中除注意每日引流量外，每日預防性沖洗導管，保持導管引流通暢，如發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)液體有分隔，不易引出，可每日從導管內(nèi)注入20萬U尿激酶溶解，當引流液<50 mL/d，無明顯氣泡時，予復查胸片或CT，結(jié)果提示患側(cè)肺復張滿意后，夾閉導管夾，觀察24 h無異常反應后可拔管。37例患者引流時間最短5 d，最長14 d，平均9.5 d。拔管后1個月復查胸部CT，所有患者胸腔積液全部吸收，治療效果滿意。

1.3.2 惡性腫瘤伴胸腔積液患者 共39例，均為確診癌癥伴轉(zhuǎn)移患者，采用中心靜脈導管留置胸腔閉式引流。首日引流量不超過800 mL，其后每日引流量控制在1000 mL左右，引流過程中引流液可隨時送細胞學檢查，當每日胸腔積液引流量<300 mL時，開始向胸腔內(nèi)注入抗腫瘤藥物，注入藥物根據(jù)患者身體狀況，選用順鉑、白細胞介素-2或欖香烯，胸腔內(nèi)注入藥物后，囑患者采用平臥位不斷變換體位以使藥物均勻與胸膜接觸。對于包裹性、多房性胸腔積液或非常黏稠的血性液體，給予經(jīng)導管胸腔內(nèi)注入尿激酶10～20萬U和生理鹽水50 mL的混合液，夾管4 h，每30分鐘改變體位，4 h后持續(xù)引流，1次/d，持續(xù)7～14 d[3]。39例患者引流時間5～18 d，平均11.5 d。治療后36例胸水明顯減少，順利拔管，其余3例患者胸悶氣短癥狀明顯改善，但仍需長期留置靜脈引流導管。

1.3.3 自發(fā)性氣胸患者 共65例，患者入院后先行中心靜脈導管留置胸腔閉式引流，鼓勵患者多咳嗽，必要時加用負壓引流瓶負壓吸引，增強引流效果，63例氣胸患者引流2～5 d后無氣體逸出，復查胸部CT氣體基本吸收，59例患者夾閉引流管2～3 d，無氣體溢出，予以拔管，有4例患者因胸部CT發(fā)現(xiàn)患側(cè)有明顯多處肺大泡，予行胸腔鏡下肺大泡根治術，術后仍保留原第2肋間鎖骨中線處靜脈引流導管，于胸腔鏡觀察口（第8肋間腋后線處）再次放置一根單腔靜脈引流導管，用于術后液體引流，4例患者均于術后3～7 d順利拔除2根導管后出院。其余2例系老年慢性阻塞性肺病患者，因患側(cè)多發(fā)肺大泡伴張力性液氣胸，復查胸片，患肺復張不佳，遂采用常規(guī)胸腔閉式引流術，沿第5肋間腋中線切開，多放置一根普通粗硅膠引流管引流，好轉(zhuǎn)后，經(jīng)原鎖骨中線第2肋間的靜脈引流導管，胸腔內(nèi)注入紅霉素治愈，順利拔除2根引流管。

2 結(jié)果

76例中等量以上胸腔積液行中心靜脈導管引流患者，總有效率為94%；65例氣胸除2例加行常規(guī)切開閉式引流外，其余行中心靜脈導管閉式引流患者均治愈，有效率95%。全組病例均未出現(xiàn)明顯疼痛、休克、大出血、感染、導管脫落等并發(fā)癥，用單腔中心靜脈導管，消毒橡膠管，引流瓶組成的中心靜脈導管胸腔閉式引流系統(tǒng)，是一種簡便、有效、安全、可靠，患者容易耐受的治療胸腔積液和氣胸的引流方法，特別適于老年和危重患者。

3 討論

Ponn等[4]報道應用Heimlich管微創(chuàng)插管氣胸引流術治療自發(fā)性張力性氣胸、胸腔術后反復少量胸腔漏氣，醫(yī)源性氣胸，艾滋病卡氏肺囊腫合并氣胸、肺轉(zhuǎn)移癌并發(fā)氣胸、潛在肺疾病等引起的氣胸。黃金華等[5]報道應用 Heimlich引流裝置處理腫瘤臨床工作中常見的單純性氣胸，取得良好的引流效果。用微創(chuàng)穿刺插管技術很容易將多側(cè)孔豬尾引流管送入含氣胸膜腔內(nèi)，通過連接導管與Heimlich管連接。因此，與傳統(tǒng)胸腔閉式引流術相比，應用Heimlich管及微創(chuàng)氣胸插管術進行氣胸引流具有操作簡單快捷、安全可靠、療效好的優(yōu)點，對患者創(chuàng)傷小、痛苦少，大多數(shù)患者可在置入Heimlich管后在門診觀察。從操作容易程度與引流效果及相關并發(fā)癥來看，Heimlich引流裝置的優(yōu)點是顯而易見的，但高昂的價格限制了其廣泛的臨床應用[6]。近幾年靜脈導管因其治療價格適中，操作方法簡單、安全，創(chuàng)傷及不良反應小，效果肯定，被臨床醫(yī)生廣泛使用。

氣胸和胸腔積液是胸外科常見疾病，反復胸腔穿刺和傳統(tǒng)粗管胸腔閉式引流術創(chuàng)傷較大，易出現(xiàn)繼發(fā)性損傷，且引起感染的概率大[7]，中量以上胸腔積液及氣胸的治療，采用傳統(tǒng)胸穿可人為增大了穿刺損傷的風險性[8]，而傳統(tǒng)粗硅膠管胸腔閉式引流術已廣泛用于臨床多年，該方法優(yōu)點是引流徹底，排氣排液效果好，療效確切，不易被堵塞，治療效果佳。但缺點也比較明顯：（1）需沿肋骨上緣切開1～2 cm的切口，要用血管鉗鈍性分離胸壁皮下和肌層直至撐開胸膜，置入引流管，操作復雜，創(chuàng)傷大，出血相對較多，操作過程中有時患者疼痛反映大，置管時間長后，增加患者心理、生理的痛苦和經(jīng)濟負擔；（2）因為粗硅膠管的管徑大、管壁厚、彈性小，術后患者多感覺體內(nèi)有異物感，在深呼吸或咳嗽時，復張肺組織容易碰到導管而使疼痛加劇，導致患者往往不敢深呼吸和活動，制約了呼吸運動，使術后活動受限，有時反而影響肺的復張，限制了患者肺膨脹動作，同時也增加了復查的困難，使其肺膨脹時間延長[9]；（3）置管后患者普遍反應置管處疼痛不適，嚴重者可引起肋間神經(jīng)疼痛，造成患者痛苦不能耐受，有時需要調(diào)整或重新置入胸管，給患者帶來不必要的痛苦，延長了治療時間，有時胸管留置時間較長后，患者活動時胸管較易脫落，需要重新置入和固定；（4）患肺復張拔管后，有時存在切口漏氣可能，且切口愈合需2～4 d，留置時間過長后，拔除引流管，形成的竇道愈合慢[10]；（5）易發(fā)生感染及血氣胸等并發(fā)癥，組織損傷大，拔管后創(chuàng)口需縫合，縫合后部位遺留瘢痕影響美觀[11]。

通過和既往傳統(tǒng)置管方式治療效果相比筆者發(fā)現(xiàn)，接受單腔中心靜脈導管引流術治療的氣胸患者胸悶氣短癥狀均明顯改善，胸腔積液患者引流效果和傳統(tǒng)胸管引流效果相當，除此之外中心靜脈導管更有其獨特的優(yōu)點，在需要對患者進行胸腔內(nèi)沖洗，注入抗生素、尿激酶、紅霉素、順鉑等藥物時操作較為方便，且注入胸腔的藥物可與胸膜充分接觸，延長作用時間，因而可以發(fā)揮最大的治療作用，加快胸腔積液吸收的速度，減少住院時間[12]。靜脈導管引流創(chuàng)傷小，適應面廣，對老年患者心肺功能不全者，也能很好耐受，在熟練掌握置管方法后，在緊急情況下，特別是在患者出現(xiàn)呼吸窘迫狀況時，可以迅速置入靜脈引流管，而不用擔心患者因為病情危重或體質(zhì)原因不能耐受的情況，尤其適用于危重患者，可以迅速解除積液、積氣對心肺器官的壓迫，恢復正常循環(huán)系統(tǒng)功能，立刻改善呼吸障礙癥狀，由于引流速度緩慢容易控制，同時可避免肺水腫發(fā)生，也避免了反復胸穿或切開引流帶來的損傷，因為無需切開縫合、拆線，減輕了患者的痛苦，拔除導管后穿刺部位消毒后輔料包扎1 d后即可痊愈，不會出現(xiàn)漏氣情況，中心靜脈導管采用的醫(yī)用材料為不透射線的聚氨酯，組織相容性好，可長期滯留[13]。對組織刺激性小，幾乎無疼痛反應，患者易于接受，另外中心靜脈導管，操作簡單易于掌握，臨床應用廣泛。endprint

對于中心靜脈導管引流的不利因素，一些學者認為引流管阻塞是其影響引流效果的主要因素[14]，靜脈導管的管徑細，直徑只有2 mm左右，有黏稠的分泌物進入導管時，容易阻塞而使引流失敗[15]，為了避免被積液中的纖維素或血凝塊堵塞，筆者臨床上常采用每天常規(guī)用空針管抽吸或生理鹽水沖管的方法避免管腔堵塞。經(jīng)觀察本組所有病例無一例出現(xiàn)靜脈導管堵塞影響引流效果及更換導管情況，故通過臨床簡單操作可有效避免引流管堵塞，且方法簡單易行，對患者幾乎無任何影響。

根據(jù)近幾年本科臨床使用經(jīng)驗和總結(jié)，單腔中心靜脈導管、引流管、引流瓶組成的胸腔閉式引流系統(tǒng)，在治療各種氣胸和胸腔積液中有如下優(yōu)點：（1）操作簡單易行，容易掌握，減少了穿刺次數(shù)，患者痛苦明顯減少，并發(fā)癥明顯降低；（2）使用器械少，單人就可操作，通常一次穿刺便可成功置入，無需切開縫合固定；（3）適用面廣，無禁忌證，年老及體弱者均可較好耐受，特別適用于搶救患者和反復發(fā)作的老齡患者；（4）靜脈引流導管尖端細而柔軟，肺復張時不會傷及肺，對肺及心臟無刺激和損傷，組織相容性好，對胸膜刺激小，不易形成繼發(fā)性胸腔積液和二次感染，可留置較長時間；（5）所用穿刺針直徑小，保持負壓進針，可最大限度地控制穿刺深度，避免了穿刺性肺損傷，安全性可靠，同時不易損傷肋間血管導致繼發(fā)性血胸[16]；（6）留置后可直接用負壓裝置吸引，加速肺復張，迅速改善胸痛、胸悶、氣促等癥狀[17]；（7）體表的部分易于固定，開閉方便，胸部活動不受限制，不妨礙患者活動，留置后可將引流送檢標本，隨時可向胸腔內(nèi)注藥，加強治療效果，在復查X線檢查或其他檢查時，可關閉導管或延長管的開關即可脫離水封瓶自主活動；（8）減少胸痛、皮下氣腫、肺水腫及感染等不良反應，可通過控制開關控制引流的氣體或液體量，防止復張性肺水腫、縱隔擺動等并發(fā)癥；（9）經(jīng)過改良的中心靜脈導管有多個側(cè)孔不易堵塞，亦適用于裂口較大有大量氣體排出者及張力性氣胸，并可加用持續(xù)負壓吸引治愈；（10）減少住院時間、治療費用，導管拔除后局部傷口小，愈合快，無留置普通胸管引流術后的瘢痕，符合年輕人美容要求，更適合多次氣胸復發(fā)患者。因此，使用中心靜脈導管進行胸腔閉式引流與傳統(tǒng)方法相比具有無可比擬的優(yōu)勢[18]。

參考文獻

[1]王立偉.惡性胸腔積液的綜合治療新進展[J].中國腫瘤臨床，2006，33（4）：236.

[2]肖勇，武姜，趙華，等.利用深靜脈置管治療胸腔積液及氣胸療效觀察[J].甘肅醫(yī)藥，2013，12（32）：937-938.

[3]檀建平，喻紅，熊瑋.注射用胸腺肽聯(lián)合順鉑治療惡性胸腔積液療效觀察[J].中外醫(yī)療，2013，32（23）：105.

[4] Ponn R B， Silverman H J， Federico J A. Outpatient chest tube management[J]. Ann Thorac Surg，1997，64（5）：1437-1440.

[5]黃金華，顧仰葵，吳沛宏，等.Heimlich翼瓣引流管氣胸引流術在腫瘤介入診療中的應用[J].癌癥，2005，6（24）：718-721.

[6]楊小平.胸腔閉式引流治療液氣胸68例[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2005，5（1）：79.

[7]周衍彬.可沖洗胸腔引流管與中心靜脈導管治療氣胸的臨床效果比較[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2012，9（36）：34-35.

[8]Alisky J M. Implantable central venous access ports for minimally invasive repetitive drainage of pleural effusions[J]. Med Hypotheses，2007，68（4）：910-911.

[9]比爾斯.默克家庭診療手冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：138-140.

[10]郭輝.中心靜脈導管改良后在胸腔積液及氣胸治療中的應用[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2011，8（10）：146-147.

[11]袁志，汪慧英.中心靜脈導管胸腔閉式引流治療慢性阻塞性肺病合并自發(fā)性氣胸的療效觀察[J].實用醫(yī)學雜志，2010，26（8）：l365-l367.

[12]趙輝，張獻.長期規(guī)律尿毒癥患者血液透析聯(lián)合血液灌流治療效果觀察[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2012，9（23）：129-130.

[13]李奇，侯愛敏.豬尾巴導管在液氣胸引流中的應用[J].中國醫(yī)學工程，2012，12（20）：114-114.

[14]廖高彬.中心靜脈置管治療“液氣胸”的臨床分析[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2012，10（17）：44-45.

[15]宋應健，洪永青，王立新.三種胸腔閉式引流術治療內(nèi)科氣胸的體會[J].臨床肺科雜志，2011，16（5）：762-763.

[16]蔣亞林.中心靜脈導管胸腔閉式引流接負壓吸引裝置治療老年自發(fā)性氣胸臨床分析[J].中外醫(yī)學研究，2013，11（20）：48-49.

[17]楊亞明.中心靜脈導管在胸腔積液和氣胸中應用122例分析[J].吉林醫(yī)學，2010，31（10）：1359-1360.

[18]金雪文，巫天賢.小導管胸腔引流聯(lián)合負壓吸引治療繼發(fā)性氣胸的療效分析[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學，2013，12（25）：1365-1366.

（收稿日期：2014-06-13） （本文編輯：王宇）endprint