影像醫學

肇暉

劉士遠，博士后，中共黨員。長征醫院影像醫學與核醫學科主任，教授、主任醫師，博士生導師。擔任中華醫學會放射學分會副主任委員，中國放射醫師協會副會長，中華放射學會質量控制與安全管理委員會主任委員，上海醫學會放射學分會主任委員，全軍放射專業委員會常委，中國影像技術研究學會常委，上海腫瘤影像專業委員會副主任委員，上海信息集成協會副理事長，上海生物醫學工程學會放射分會副主任委員，國際肺癌協會會員，北美放射學會會員，歐洲放射學會會員等20余個學術兼職。具有豐富的影像學醫教研工作經驗，擅長胸部疾病特別是肺癌的診斷與鑒別以及分子影像學。

1895年德國的物理學家倫琴發現了X射線，不久即被用于人體的疾病檢查，并由此形成了放射診斷學。近30年來，影像設備不斷改進完善，檢查技術和方法也在不斷創新豐富，單純依賴放射線診斷的時代已一去不復返，影像診斷已從單一依靠形態變化進行診斷發展成為集形態、功能、代謝改變為一體的綜合診斷體系。與此同時，一些新技術和新的學科分支也在不斷涌現，影像診斷學的范疇在不斷發展擴大之中。

另一方面，部分醫生因過度依賴檢驗而遭詬病。簡單認為“檢不出指標升高、看不見異常陰影、查不到異常細胞”就不是??；而“檢出異常指標、看見異常陰影、查到異常細胞”那就一定有病。殊不知人體的病理生理是變化的，“同病異影、異病同影、一病多影、多病無影”的情況時有發生。這些醫生一切從檢驗出發，一切以檢驗為據，一切按指標下藥，徹頭徹尾地被檢驗結果所主宰。

如何看待影像醫學技術的迅猛發展？如何讓醫患雙方都享受到技術發展的福祉，而不是成為技術的奴隸？為此，本刊專訪了從事影像臨床工作近30年的劉士遠教授。

《上海醫藥》：請問影像醫學涵蓋哪些范疇，發展現狀及趨勢如何？

劉士遠：影像醫學也稱醫學影像學，泛指以圖像為基礎用于醫學診療的一門學問，相關技術叫影像醫學技術，這門學科叫做醫學影像科或影像醫學科。一般包括X光成像，數字拍片成像（DR），電子計算機斷層掃描（CT），磁共振成像（MRI），超聲成像，單光子發射計算機斷層成像術（SPECT）和正電子發射斷層成像術（PET），PET-CT，PET-MRI，腦電圖（EEG），腦磁圖（MEG）等等。

未來影像醫學的發展將主要體現6大趨勢：①圖像全數字化，將來所有的圖像都將是數字信號，將有越來越高的空間分辨率和時間分辨率；②圖像三維或四維成像成為常態，將來可能為臨床常規提供3D及4D圖像，更加方便和直觀；③網絡化，圖像的共享和互認成為趨勢，未來會實現院際、地區、國內甚至國際的圖像同步共享或互認；④功能化，圖像不僅僅是反映正常和異常的形態學變化，也可以反映機體和器官的功能變化，甚至在沒有形態學異常的時候就能顯示功能的變化；⑤微觀化和分子化，隨著分子影像學技術的發展，可以顯示代謝或活體分子的異常，使疾病診斷更早期、更微觀；⑥大數據時代的來臨，云數據庫會成為一種趨勢，為方便病人就診，將來會有容量更大的病人資料數據庫，由于數據可存于云端，使用也將更加方便，還可以對數據進行不斷擴大和再挖掘。

《上海醫藥》：介入治療被譽為與內科、外科并列的三大醫學技術，為何對介入技術評價如此之高？介入技術是否也存在某些局限性？

劉士遠：大家看病一般去內科或外科，內科用藥，外科開刀。談到只有40多年歷史的介入診療，大部分人可能不了解。介入是在X線、B超、CT或者磁共振等醫學影像設備的引導下，把穿刺針或導管等器材送到病變部位進行診斷或治療。是一門介于傳統內科和外科之間的微創的第三大醫療技術，既依賴于傳統臨床診療學和影像診斷學的理論基礎，又有所拓展。與內科治療相比，介入治療可使藥物直接作用于病變部位，不僅可大大提高病變部位藥物濃度，還可減少藥物用量，減少不良反應。而與傳統外科治療相比，介入治療具有簡便、安全、微創、療效高、見效快和并發癥少等優點，在一定程度上，介入治療等于不用開刀的手術。介入治療方法已成為某些疾?。ㄈ绺伟?、肺癌、腰椎間盤突出癥、動脈瘤、血管畸形、動靜脈疾病、子宮肌瘤等）最主要的治療方法之一，甚至取代或淘汰了原來的外科手術。目前介入的各種技術及其對許多疾病的治療已相對成熟和普及，但仍有巨大活力。一方面，新技術不斷出現，其應用領域不斷拓展；而更重要的是，介入醫學正以病人為中心、運用循證醫學的方法與內外科的各種技術方法進行比較，以實現對疾病的最佳治療。

但介入治療畢竟是經血管或經皮操作，有時候視野會受限制，所以適用疾病譜也會有所限制。其次，由于它往往是在影像設備引導下操作的，可能會造成一定輻射損傷。另外，介入手術不同于傳統手術，屬姑息性治療，有時可能存在一定復發率。介入技術的應用使得影像科不僅是一個診斷科室，也逐步承擔起部分臨床治療的工作，這也對我們提高自身能力提出了新挑戰。

《上海醫藥》：您覺得影像科醫生與臨床醫生之間應該是怎樣合作分工？

劉士遠：病人在醫院看病的過程可分為診斷和治療兩個部分，這兩個部分都少不了影像科醫生的參與。有人開玩笑說：“一個醫院隨便關一個臨床科室，醫院照常運行；但如果影像科關門，則醫院一天也運行不了。”疾病的診斷依據包括臨床癥狀體征、影像學檢查、功能學檢查和實驗室檢查幾部分，其中影像學的結果占很重要的比例，大多數疾病都是基于影像學結果做出的最終診斷。臨床醫生需要影像科醫生提供精準的疾病診斷、定位、分期和療效評價等信息以指導治療計劃的制定和調整；影像科醫生需要臨床提供精準的臨床信息參考以更準確地做出診斷。兩者應該是相互信任、依賴的關系，是為同一目標工作，因此要互相尊重，互相補充，才能完成對病人的診療工作。

《上海醫藥》：有專家認為，臨床醫生可以依靠影像科的診斷結果，卻不應該養成過度的依賴性，應該在工作中培養自己的臨床思維，您認同這種觀點嗎？

劉士遠：隨著醫學技術的進步，醫生更多地依賴各種檢查設備，確實有些人檢查單子隨手就開，“視、觸、叩、聽”似乎成了傳說，和患者溝通得越來越少，造成這種現象的原因是多方面的。由于我國國情復雜，各地區、各醫院之間的認識水平差距較大，所以當務之急是要區分必要和不必要的檢查，制定各種檢查的適用和操作規范，完善相應的管理制度，讓臨床醫生明確了解在哪種情況下應該做哪種檢查，避免過度檢查。

《上海醫藥》：長征醫院影像科經過幾代人的努力，將國內肺癌的初診正確率從86%提高到98.2％，這一進步是如何實現的？對于肺癌，如何才能做到早發現早治療？

劉士遠：我們多年來堅持在提高綜合醫療水平的基礎上發展自己的特色醫療，其中胸部疾病診斷，特別肺癌診斷水平處于全國的領先地位，這主要歸功于我們針對這一疾病基礎和臨床30幾年持之以恒的研究和投入，培養了一支高素質的技術群體，比如我的導師肖湘生教授被譽為“火眼金睛”、“神眼”；其次我們擁有目前診斷肺癌的所有影像設備和手段，只要病人配合，基本都能明確診斷。

2014年全球癌癥數據報告顯示肺癌的發病率最高，我國發病率上升速度最快，估計現在年發病人數達到160萬以上，而且還有持續上升的趨勢，發病年齡也在不斷前移。目前來看，唯一的防控方法就是定期的對高危人群進行體檢——用低劑量CT檢查。早期肺癌和晚期肺癌的預后差別很大，有癥狀的一定是晚期了，要想早期發現只能通過體檢。隨著上海市人口老齡化和上海市肺癌日趨高發的緊迫形勢，肺癌早期檢出、早期診斷、早期治療的任務刻不容緩。我們現在做的一個上海市重大項目，也是目前國內這方面的唯一多中心研究——“基于影像學的上海地區肺癌篩查和早期診斷研究”，將聯合上海7家醫院，用3年左右的時間，確立上海社區肺癌高危人群遴選方法和篩查路徑，明確肺癌高危人群，制定早期肺癌高危預警指標。研究肺癌篩查及早期診斷的最佳方案和標準流程，通過比較各種篩查方法，建立效價比最佳的適合于百姓篩查的影像學檢查方案；開展基于社區的肺癌篩查，建立上海市早期肺癌患者數據庫。進而建立肺癌早期影像學診斷的標準，提高上海地區肺癌早期診斷率，大幅提高治療效率，并提出上海地區早期肺癌防治的合理化建議。相信這項研究不僅能為臨床早期發現肺癌提供一些有指導意義的依據，也將填補國內相關研究的空白，讓我們的醫生在世界舞臺上講話更有依據、更有話語權。

（收稿日期：2014-06-16）