醫師資格實踐技能考試中醫類考生答題出錯分析與醫學教育反思

蘇緒林，陳 瓊

（重慶三峽醫藥高等專科學校教務處，重慶萬州 404020）

醫師資格考試是行業準入性考試，醫學畢業生在完成1年的臨床實踐后方能參加，其權威性強，能較好地測試考生的水平。醫師資格考試分為兩級四類，即醫師和助理醫師兩級；每級分為臨床、中醫（包括中醫、民族醫、中西醫結合）、口腔、公共衛生四類。考試步驟為先參加實踐技能考試，成績合格后方可參加醫學綜合筆試。

實踐技能考試由國家統一命題，由經過規范化培訓考官在當地考點的組織下進行分站式實操考試。考生的考試成績，既反映了考生的水平［1］，也反映了醫學教育的水平，還反映了繼續醫學教育及臨床工作對考生技能和學識水平的影響。醫師資格考試是醫學教育質量的檢測標準之一，對醫學教育具有導向作用［2］，在深化醫學教育改革時，應與醫師資格考試相結合［3］。尤其是成績不合格考生在考試中反映出來的問題，應引起醫學教育工作者的反思。

1 資料與方法

1.1 一般資料 某年萬州考點考生成績數據庫。中醫類實際有1 054名考生參考，其中228名考生成績不合格（＜60分），不合格率為21.6%。成績不合格考生類別結構為：有規定學歷中醫執業醫師（代碼為140，以下均用代碼［1］）10人，占4.4%；有規定學歷中醫執業助理醫師（240）64人，占28.1%；中西醫結合執業醫師（150）1人，占0.4%；中西醫結合執業助理醫師（250）124人，占54.4%；師承和確有專長中醫執業醫師（340）7人，占3.1%；師承和確有專長中醫執業助理醫師（440）22人，占9.6%。

1.2 方法 一是從考生的學歷層次結構、畢業院校和工作單位等方面，分析成績不合格考生的分布情況，比較不同來源考生所掌握的實踐技能差異；二是對實踐技能考試的3類14個項目答題情況進行統計，分析考生所掌握的實踐技能存在的突出問題，為醫學教育提供有益借鑒。

1.3 統計學處理 在ACCESS數據庫中按統計要求進行分類篩選，需統計數據采用SPSS16.0軟件包處理，進行相關分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 考生的工作單位、學歷層次、畢業學校不同，成績不合格率有顯著性差異。來自鄉村和個體診所的考生不合格率較高，其中個體診所的考生不合格率最高，達27.4%（見表1）；學歷層次較低的考生不合格率較高，其中無規定學歷的考生（340和440）不合格率最高，為37%（見表2）；跟師學徒、中專學校與高校的畢業生合格率有顯著性差異，其中跟師學徒者不合格率最高，達35.8%，見表3。

表1 按工作單位比較成績不合格率

表2 按學歷層次比較成績不合格率

表3 按畢業學校比較成績不合格率

表4 228名成績不合格考生各項成績的不合格率（%）

2.2 成績不合格考生實踐技能水平較差。從228名成績不合格考生的各項成績來看，考生實踐技能水平較差，問題比較突出。答題最突出的問題是歸納主訴、辨病辨證依據、基本技能操作、體格檢查、臨床答辯和病史采集等問題。140和240兩類考生，50%以上的病史采集，歸納主訴不合格；150和250兩類考生，60%以上的西醫診斷依據、歸納主訴、病史采集均不合格；340和440兩類考生，70%左右的歸納主訴、體格檢查、臨床答辯不合格。詳見表4、5。

表5 成績不合格考生各站分布比例（%）

3 討 論

3.1 存在的問題 （1）基礎知識薄弱，基本技能較差。在寫病歷時，歸納主訴的能力普遍較差，不合格率占50%以上，所歸納的主訴要點不全、重點不突出、不能導出第一診斷，更有甚者原樣照抄病歷資料上的癥狀和體征。考生缺乏對疾病的整體認識，辨病辨證的能力差，不合格率達40%以上；在臨床答辯時，有60%左右的考生不能正確回答關于一些常見病證的問題；有近60%的考生病史采集的能力較差，不能圍繞主訴通過問診收集病情資料。考生對中醫、西醫的常規診療技能未完全掌握，這體現在30%以上的考生基本技能操作不合格。常見的問題是舌診、脈診、針刺、灸法、推拿手法等中醫技能不能正確操作，有的考生甚至不知道脈診的三關，不會用毫針。有50%的考生體格檢查不合格，未掌握聽診、叩診、觸診、無菌術等西醫基本技能，考試時反映出部分考生不會叩診等操作，更有甚者不知道判斷生命體征的方法。本考點出現的問題，反映出許多共性問題，在全國各地考點或多或少都存在［4－6］。（2）缺少再學習的環境，繼續教育和規范化培訓力度不夠。由于大部份考生在基層醫療衛生單位工作，有的還是個體診所，所以考生繼續學習的機會較少，缺乏相互間的交流學習，更缺乏像條件好的醫院那樣的規范化分級管理和查房制度，這極不利于診療技術的鞏固和提高。正如有的考生所言，“平時根本沒這樣做”、“原來會操作，現在已經忘了”。這說明，部分考生平時工作時沒有規范化診療，給患者看病時，只是頭痛醫頭，腳痛醫腳，時間久了，就疏于對疾病的系統診療，所以就有50%以上考生體格檢查不合格，有近60%考生病史采集不合格。表1就顯示了來自條件越差的醫療單位，不合格率越高，如來自個體診所的考生，不合格率達27.4%。造成上述問題的原因，除了考生自身原因以外，還存在著繼續醫學教育的力度不夠，對其管理不嚴等問題。因為在這些基層醫療衛生單位，除自學外，學習的機會少，約束力差，特別是跟師學徒者，更需要進行系統學習。

3.2 幾點建議 （1）校院合作把好醫學教育質量關，扎實醫學生的基本功。考生的實踐技能水平較差，除了考生遺忘等因素外，更多的原因是在學校學習沒有學到規范而扎實的實踐技能，在醫院實習、工作時規范化培訓不到位。考生的成績與在校期間的專業成績呈現出正相關［7－8］，所以醫學院校一方面要重視“三基”并強調理論與實踐的密切結合、重視醫學知識的綜合應用、重視臨床實踐能力，另一方面又要避免陷入“應試教育”［9］。醫學院校應按照臨床醫學工作的基本能力要求，納入醫師準入標準，加大教學改革力度，細化實踐技能項目，規范操作技術，強化技能考核。如莫春梅等［10］結合執業醫師改革探索《中醫內科學》改革，聶景蓉等［11］探索《診斷學》改革，以及文獻［11－13］探索《針灸學》改革等值得借鑒。醫院在學生實習階段，應結合臨床進一步規范和強化學生的實踐能力，注意培養學生的整體觀念和辯證論治的能力，強化全面系統規范診療的意識，盡量避免以點代面，減少漏診誤診。同時，對剛參加工作的醫學畢業生應實施規范化培訓。（2）衛生行政部門要健全繼續醫學教育機制，促進基層醫生診療水平的提高。要健全繼續醫學教育機制，加強對農村社區醫生的繼續教育力度，為基層醫療工作者創造學習提高的機會，如舉辦培訓班和學術交流會等。對跟師學徒者，有必要專門為他們舉辦學習班，加強“三基”培訓，并鼓勵其參加學歷達標學習，使他們在繼承專長的同時，也能規范處理常見病證［14］。同時，有關部門也要加大對基層醫療機構的監督管理力度，對醫務工作者定期進行技術考核或考評，對不符合要求的進行停業整頓，以促進醫務人員技術水平的提高。（3）考生要重視醫師資格考試，認真復習全面提高技能水平。醫師資格考試的主要目的是檢測考生的真實水平，促進醫師診療技術的提高。考試的要求是入門水平、基本要求，但要全面考核。考生要將考試和學習有機地結合起來，要明白學習才是目的，考試只是檢測學習效果的一種手段。在復習時，要全面系統，查漏補缺，將自己的知識進行系統化，進一步規范各項診療技能，努力提高防病治病的能力。當然，考生也要對考試的內容、方式有所了解，這樣才能有的放矢，有針對性地學習提高，并減少失誤。考生也可以參加相應的培訓班，在有經驗的老師系統講解下進行學習。相信考生通過努力，定能順利通過考試，早日擔負起“健康所系，性命相托"”的重任。

［1］孫鵬，郭永松.對國家醫師資格考試通過者與未通過者的比較研究［J］.中國高等醫學教育，2010，10（2）：4－5.

［2］王江紅，馮攀.論醫師資格考試制度發展趨勢對醫學教育的導向作用［J］.中國衛生法制，2009，17（3）：20－23.

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［5］郭永松，孫鵬.對國家醫師資格考試情況的抽樣調查與分析［J］.中國高等醫學教育，2010，10（2）：1－3＋5.

［6］周家俊，司徒夏昊，周圓，等.2009年上海地區具有規定學歷中醫醫師資格實踐技能考試試卷及成績分析［J］.中西醫結合學報，2011，9（7）：804－807.

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［12］鄒燕齊，黃泳.基于中醫、中西醫執業醫師資格考試優化針灸學教學內容［J］.衛生職業教育，2013，31（6）：60－62.

［13］蘇緒林，譚工，王家陟，等.高職高專針灸推拿實踐教學模式的創新與實踐［J］.中醫教育，2010，29（4）：70－72.

［14］劉劍鋒，宋歌.民間中醫藥從業人員行醫資格政策探討［J］.中國中醫藥信息雜志，2012，19（9）：3－5.