住院腫瘤患者對醫生的信任度及其影響因素的調查研究

陳武朝，徐慧蘭△，梁 英，2，秦露露

（1.中南大學公共衛生學院，長沙 410078；2.湖南省腫瘤醫院，長沙 410013）

信任是形成和諧醫患關系的基本要素，醫患之間的不信任是產生醫療糾紛的根本原因［1］。患者對醫方的信任包含兩個方面的內容：醫方的醫療技術水平、醫方的職業道德水準。患者就醫過程中對醫生的信任度并不是一成不變的，受到病情、醫療費用、看病期望、醫方服務態度等多重因素的影響。由于患方擁有對醫療單位的自主選擇權而且就醫時處于弱勢地位，故其在選擇某一家醫療單位作為衛生服務提供者時，在某種程度上已經對該醫院的醫生存在預設性信任的心理。所以，諸多醫療糾紛源于種種醫療或者非醫療的因素，使患者的這種預設性信任心理機制被弱化或損壞，而醫方卻無力修復和重建這種信任關系。本研究從301例住院腫瘤患者的心理學角度出發，探討其對醫生的信任度及相關影響因素，為醫院管理和相關研究提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 研究對象為2012年7月1日至9月30日某三甲腫瘤醫院的住院腫瘤患者。納入標準：（1）患者年齡在18歲及以上（1994年6月30日以前出生）。（2）患者已被確診為腫瘤患者，住院天數在3d以上。排除標準：病情危重、有意識或認知功能障礙的住院腫瘤患者。

1.2 研究內容與研究工具

1.2.1 一般情況 包括對被調查者的性別、年齡、民族、婚姻狀況、宗教信仰、文化程度、職業、居住地、收入水平等社會人口學特征，采用自編調查問卷對住院腫瘤患者進行調查。

1.2.2 腫瘤患者對醫生的信任度 根據研究目的，用“本次就醫，您覺得您信任醫生嗎？”這一條目測量住院腫瘤患者對醫生的信任度，問題備選項為不信任、半信半疑、完全信任。

1.2.3 影響腫瘤患者對醫生信任度的相關因素 包括住院腫瘤患者對醫患關系的評價、醫療服務的滿意度、看病期望、是否送過紅包以及是否接受過心靈關懷等。其中，患者的滿意度是在參考國內陳平雁等［2］研制的“住院患者滿意度量表”的基礎上，結合研究目的及醫院實際情況，設置條目涉及患者對醫護人員服務質量、醫技水平和治療效果以及醫療費用的滿意度。備選項為很不滿意、不滿意、一般、比較滿意、很滿意，評分依次為1～5分，得分越高表示滿意程度越高。

1.3 研究方法 對符合要求的研究對象分兩階段進行抽樣，首先是簡單隨機抽樣，從該三甲腫瘤醫院的34個臨床科室中隨機抽取9個科室；然后從2012年7月1日至9月30日在這9個科室對符合入選條件的腫瘤患者進行隨機抽樣，直到每個科室抽滿35例患者為止。

1.4 統計學處理 使用Epidata3.1建立數據庫，采用SPSS20.0軟件進行數據分析。按照α＝0.05的檢驗水準，采用統計描述、Kruskal－Wallis H非參數檢驗比較不同人口學特征、就醫滿意度、對醫患關系的評價等方面對住院腫瘤患者對醫生信任度的差異是否有統計學意義。再將單因素分析中具有統計學意義的變量進行多因素Ordinal回歸分析，得出具有統計學意義的影響因素，并計算OR值及OR值的95%可信區間得出因變量與自變量的關聯強度。

2 結 果

2.1 基本情況 本次調查共回收315份問卷，剔除14份無效問卷之后，剩余301份有效問卷，問卷有效回收率為95.6%。調查對象男121例（40.2%），女180例（59.8%）。年齡最小者18歲，最大者99歲，平均（43.96±13.72）歲，年齡中位數為44歲。統計結果顯示，住院腫瘤患者在性別、年齡、民族、文化程度、居住地、宗教信仰、職業、醫療費用支付方式、平均月收入（元）等人口學特征方面對醫生的信任度的差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 住院腫瘤患者對醫患關系的評價與其對醫生的信任度2.3%的患者不相信醫生，22.9%的患者對醫生半信半疑，74.8%的患者對醫生完全信任。75.1%的患者認為醫患關系和諧，87.4%的患者對未來醫患關系表示樂觀。對醫患關系的評價不同其對醫生的信任度也不同，差異有統計學意義（P＜0.01）。患者對醫患關系現狀和未來趨勢評價越積極，其對醫生的信任度越高，結果見表1。

2.3 住院腫瘤患者的醫療服務滿意度與其對醫生的信任度住院腫瘤患者對醫護人員、醫療費用以及醫技和效果的滿意度不同，其對醫生的信任度也不同，差異有統計學意義（P＜0.05）。患者對醫護人員的服務態度、醫療費用以及醫技和效果越感到滿意，其對醫生就越信任，結果見表2。

2.4 其他相關因素與住院腫瘤患者對醫生的信任度 住院腫瘤患者的送紅包行為、看病期望與治療效果的相符程度、是否接受過“心靈關懷”會影響其對醫生的信任，差異有統計學意義（P＜0.05）。與沒送過紅包的患者相比，送過紅包的患者對醫生表示不信任所占的比例更高；看病完全符合期望的患者對醫生完全信任所占比例更高；接受過“心靈關懷”的患者對醫生完全信任所占比例更高，結果見表3。

2.5 影響住院腫瘤患者對醫生信任度的多因素Ordinal回歸分析 將住院腫瘤患者對醫生的信任度分為不相信、半信半疑、完全信任作為應變量，以接受過心靈關懷、看病期望、送過紅包、對護士滿意度、對醫生滿意度、對醫技和效果滿意度和對費用滿意度作為自變量進行，采用Ordinal回歸分析。各變量賦值見表4。Ordinal回歸分析結果顯示，影響患者對醫生信任度的因素有自己或家人送過紅包、看病期望與治療效果相符程度、醫患關系現狀評價、對護士滿意度、對醫技和效果滿意度，見表5。

表1 醫患關系的評價與對醫生的信任度（n＝301）

表2 就醫滿意度與對醫生的信任度（n＝301）

表3 其他相關因素與腫瘤患者對醫生的信任度

表4 Ordinal回歸分析的變量賦值

表5 Ordinal回歸分析結果

3 討 論

3.1 醫患信任問題的研究狀況 國外的Hillen等［3］在2012年以定性研究方法強調腫瘤患者信任腫瘤醫生的重要性，他認為建立醫患互信聯盟的的關鍵是提高腫瘤醫生的溝通技能。而國內多數學者立足于社會學、倫理學、心理學等理論視野，多以不信任或信任危機為起點，實證研究和正面研究較少，而且研究大多缺乏針對性和系統性。冷明祥［4］歷時4個月開展的“醫患關系暨醫德現狀調研”結果顯示，患者對醫護人員表示信任的僅為48.21%；王華偉等［5］對浙江省天臺縣266例患者的調查結果顯示，僅43%的患者認為周邊的人信任醫務人員，僅25%的患者認為醫患之間相互信任。而梁立智等［6］在2008年對全國十個城市的調查結果顯示，88.5%的患者信任醫務人員。杜治政等［7］在2008～2009年對全國十個城市4 000例住院患者問卷調查的研究報告顯示，住院患者認為醫生非常可信和基本可信的占81.9%，認為醫生對患者的健康很負責或比較負責的占82.4%。本研究選擇住院腫瘤患者這一特定人群作為研究對象，結果發現，74.8%的住院腫瘤患者對醫生完全信任，75.1%的患者認為醫患關系和諧，87.4%的患者對未來醫患關系表示樂觀。

以上研究結果表明，近年來患者對醫生的信任度相比2001年和2005年都有明顯提高，說明醫患關系的主流趨于良好。這很可能與近年來政府加大了對醫療行業的監管有關，特別是2009年醫改方案《中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》出臺后，幾乎覆蓋全民的醫保讓人民群眾得到了切實的實惠，公立醫院在管理體制改革過程中更重視以人為本，不當的用藥檢查和醫療行為在很大程度上得到規范，患者對醫療行業的認同感和滿意度有所提高。提示今后在發生醫療糾紛案件后，社會公眾應當理性看待，不要把個案的負面效應放大而忽視醫療界光明的一面。同時，政府相關部門應該適度加強對媒體的監督和管理，減少或杜絕某些媒體為吸引眼球而罔顧事實真相進行報道。

3.2 影響住院腫瘤患者對醫生信任度的相關因素 住院腫瘤患者對醫生的信任是一個復雜的臨床心理活動過程，本研究發現這種心理活動受到送紅包、看病期望與治療效果相符程度、醫患關系現狀評價以及就醫滿意度的影響。

其中有送過紅包經歷的患者（OR＝3.979）對醫生信任度更低，在控制了其他因素后，自己或家人送過紅包的患者不信任醫生的風險是沒有送紅包的患者的3.979倍。原因很可能是患者的這種送紅包心理并不是發自內心的，很可能是覺得“如果我不送紅包，醫生就不會盡心”。杜治政等［7］的調查研究也發現95.4%的住院患者送紅包都有所求于醫生，純屬于感謝的只占4.7%，想通過此種行為換取本來屬于正當的要求。因此，基于這種心理的患者一旦送了紅包后如果發現醫生的治療效果與患者或其家屬的看病期望不相符，患者就很可能會采取過激行為，造成嚴重的后果。可見，良好的醫德醫風對促進醫患信任和醫患和諧起著重要作用。宋言東等［8］通過博弈模型論證了醫療制度在形成醫患信任中的作用，他發現醫方的治療能力結合醫療制度的有效運行可以使患者做出信任決策。劉俊香等［9］認為傳統的道德信任、人格信任固然重要，但公平、可及、高效的醫藥衛生制度才是保障醫患信任的基礎和關鍵。從以上分析中可以看出自2012年9月1日衛生部出臺醫患雙方簽訂“拒收紅包協議”的規定后，將會給基于這種“不放心”心理的患者吃下一顆定心丸，今后送紅包的現象可能將會大大減少。

看病期望方面，患者普遍對醫療服務期望過高，往往難以接受人才兩空的結局［10］。本研究的Ordinal回歸分析中，OR＝0.420提示看病期望與治療效果完全符合是患者信任醫生較強的保護因素，患者的看病期望與治療效果越符合，其對醫生越信任。這表明住院患者最大的愿望是其健康利益能夠得到保障，提示醫院管理者應重視對患者的治療效果，將其健康利益放在首位，并在住院治療前盡可能與患者在疾病本身及預后方面達成共識。另外，本研究發現社會上形成的良好的醫患關系氛圍對住院患者住院過程中對醫生的信任度會產生積極影響，可見營造和諧的醫患關系氛圍對醫患互信將產生促進作用。

醫療服務滿意度方面，本研究發現住院腫瘤患者對醫護人員、醫療費用以及醫技和效果的滿意度所占比例越高，其對醫生的信任度也越高。患者對醫技和效果的滿意度和對護士的滿意度更能影響其對醫生的信任度。這可能是由于住院腫瘤患者大部分時間接觸和溝通的對象為護士，護士的服務態度對患者滿意度的影響最大相關。江淑蓉等也認為良好的護患溝通能夠增強醫患之間的信任，促進疾病早日康復［11］。提示住院腫瘤患者渴望得到醫護人員的關心和幫助以及獲得滿意的治療效果的心理特征。王華偉等［5］的研究發現，患者對醫務人員最不滿意的方面是醫生與患者的交流不夠。國外的研究也表明，當腫瘤患者體會到醫護人員擁有高超的技術、誠信的品格和良好的溝通能力時，他們會更加信任醫生［12］。可見，醫護人員在上崗前接受專業的醫患溝通培訓、掌握醫患溝通的技巧將有助于提升患者對醫生的信任度。

綜上所述，作者認為今后關于醫患信任問題的研究應側重于醫患信任量表的研制、新醫改方案出臺以來醫患信任和醫患關系狀況的變化情況以及醫患信任的形成機制等方面。另外，醫方在診療活動過程中應把握好患者的心理特點，將人文關懷融入到醫療服務中，不斷提高患者就醫滿意度，為提高患者對醫生的信任度、構建和諧的醫患關系繼續努力。

（志謝：本文從調查問卷設計、調查研究、數據整理與統計分析，再到論文的撰寫與修改，系多人合力的結果，特此感謝導師徐慧蘭教授、秦露露博士以及梁英同學的指導與幫助！）

［1］左國慶，廖于.醫患關系的信任機制探討［J］.重慶醫學，2004，33（6）：948－949.

［2］陳平雁，黃浙明.病人滿意度的調查與評價［J］.中國醫院管理，1999，19（7）：403－406.

［3］Hillen MA，van Zwieten MC，de Haes HC，et al.Disentangling cancer patients′trust in their oncologist：aqualitative study［J］.Psychooncol，2012，21（4）：392－399.

［4］冷明祥.市場經濟條件下醫患關系暨醫德現狀調查分析［J］.南京醫科大學學報：社會科學版，2002，1（2）：135－139.

［5］王華偉，許慧婷.天臺縣部分醫院醫患關系的調查和分析［J］.重慶醫學，2006，35（14）：1330－1332.

［6］梁立智，王曉燕，魯楊，等.醫患關系調查中醫患信任問題的倫理探究［J］.中國醫學倫理學，2008，21（5）：37－38.

［7］杜治政，趙明杰，孔祥金，等.中國醫師專業精神的病人一般觀點——全國10城市4 000名住院患者問卷調查研究報告之一［J］.醫學與哲學，2011，32（3B）：2－9.

［8］宋言東，蔣秀蓮.醫患信任危機與醫療制度［J］.中國衛生事業管理，2011（4）：268－269.

［9］劉俊香，莎仁高娃，李晶，等.新醫改背景下醫患信任的主導：道德信任與制度信任［J］.醫學與哲學，2011，32（11）：30－32.

［10］修燕，王軍.醫患關系現狀及影響因素探析［J］.重慶醫學，2013，42（8）：955－956.

［11］江淑蓉.護患溝通是融洽護患關系的橋梁［J］.重慶醫學，2007，36（22）：2349－2350.

［12］Hillen MA，de Haes HC，Smets EM.Cancer patients′trust in their physician review［J］.Psychooncol，2011，20（3）：227－241.