1例真性紅細胞增多癥患者行冠狀動脈搭橋術的臨床觀察

張迎紅，張 文

（1.武漢科技大學醫學院 430065；2.武漢亞洲心臟病醫院心外科 430022）

真性紅細胞增多癥（polycythemia vera，PV）是以紅系細胞異常增殖為主的骨髓增殖性疾病，常導致形態和功能相對正常的紅細胞（RBC）、白細胞（WBC）、血小板（PLT）和其祖細胞在缺乏特異性刺激因素如促紅細胞生成素等條件下的異常增生。由于PV患者血液黏滯度高，手術前后容易發生多器官栓塞而導致死亡，所以手術風險高，目前關于PV患者行冠狀動脈搭橋術的報道較少，現將1例PV行冠狀動脈搭橋術的臨床觀察報道如下。

1 臨床資料

患者，女，53歲，因“間斷胸痛19年，心慌10余年，頭暈1個月”于2012年12月19日到亞洲心臟病醫院住院治療。患者自1993年開始間斷無誘因發作胸痛，持續1h左右后稍緩解，但反復發作，可耐受，在當地醫院診斷為冠心病，給予靜脈用藥（具體不詳），胸痛發作減少。之后間斷于活動時（騎車、快走）發作心慌，休息幾分鐘后自行緩解，未正規診治。最近1個月患者無誘因頭暈，伴惡心，在當地醫院行心電圖檢查提示“竇性心律，前間壁心肌梗死？”，患者為作進一步診治入住亞洲心臟病醫院。

既往史：1998年因“胃潰瘍、膽囊結石”行“胃大部切除術及膽囊切除術”；有“高脂血癥、頸椎病”病史；多年前因右側肢體活動障礙行頭顱CT提示“腦梗死”，目前無后遺癥。2012年6月診斷為“PV”，目前服用“羥基脲”，每天1片。

入院查體：體溫（T）37℃，脈搏（P）80次／分，呼吸（R）20次／分，血壓（BP）130／80mm Hg，神志清楚，口唇及皮膚紅紫，頸靜脈無怒張，頸軟，頸部未聞及血管雜音，雙肺呼吸音清晰，雙肺未聞及干濕性啰音。心界向左擴大，心率80次／分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹軟，腹部可見陳舊性斑痕，無壓痛及反跳痛，肝肋下未及，脾輕度增大。雙下肢無水腫。雙側股動脈搏動對稱、正常。生理性神經反射存在，病理性神經反射未引出。

血細胞分析：WBC 15.81×109／L，中性粒細胞百分比（NEUT%）84.91%，RBC 7.134×1012／L，血紅 蛋 白 （Hb）172.8g／L，PLT 432.8×109／L，紅細胞比容（HCT）0.67L／L；肝功能：直接膽紅素（DBIL）7.8μmol／L；電解質、血脂、腎功能、甲狀腺功能、肌鈣蛋白I、D－二聚體正常；空腹血糖（FPG）3.67mmol／L。腹部超聲提示：脾臟增大；心臟彩超提示：左心房稍大、左心室擴大（LV 5.7cm），室間隔增厚，左心室舒張功能減退。胸片提示雙肺未見實質性病變；頭顱CT提示右側額葉腦軟化灶。動態心電圖提示：（1）竇性心律；（2）房性早搏（24次）偶見連跳（1次）；（3）室性早搏；（4）心前區導聯R波遞增不良；（5）T波改變。冠狀動脈CT提示：前降支、右冠狀動脈病變（前降支、右冠狀動脈閉塞）。冠狀動脈造影提示：雙支病變（LAD開口完全閉塞；RCA第一曲膝部以后完全閉塞）。2012年6月21日北京大學人民醫院PRR檢驗報告單：JAK2V617基因突變檢測陽性，基因型為G和T雜合子。

診斷：（1）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、缺血性心肌病、雙支病變、心臟擴大、心功能Ⅰ級；（2）高脂血癥；（3）陳舊性腦梗死；（4）PV；（5）頸椎病。

治療經過：患者入院后給予調脂穩定斑塊、降低心肌氧耗、護胃、抑制心肌重構等治療。定期復查血常規、凝血功能、PLT聚集功能等，酌情調整羥基脲劑量。2012年12月22日，血液科會診建議：（1）α－干擾素（如因特芬、運德素等）300萬 U／次，皮下注射，3次／周（先隔日1次），使用3～6個月；（2）羥基脲早1片、晚2片，持續2～3周，再每天2片持續2周，經常監測PLT聚集功能，維持在25%左右。2013年1月6日血常規示WBC 1.45×109／L，NEUT%34.83%，RBC 6.788×1012／L，Hb 171g／L，PLT 166.4×109／L，HCT 0.58L／L。提示 WBC低，RBC高。考慮WBC低為羥基脲、干擾素藥物不良反應，停用羥基脲和干擾素。2013年1月11日考慮患者血液黏稠，加用速碧林、潘生丁治療。2013年1月14日 患者雙膝關節上方內側皮下均可見各約1cm直徑類圓形淤斑。淤斑可能與抗凝藥有關，停用抗凝藥。向患者交代血液高度黏滯，有發生栓塞的危險。

手術簡要經過：2013年1月18日行手術，手術方式：CABG＊3LIMA－LAD SVG－D SVG－PDA（Off Pump）心臟表面臨時起搏器安置術。術后注意觀察胸腔引流量，心音變化，血壓、呼吸、心電圖、血氧飽和度、尿量等。患者術后心、肺功能差，病情重。治療上給予鎮靜、呼吸機輔助呼吸、維護心功能、調整血容量、穩定內環境、抗感染（頭孢曲松）及對癥支持等治療。

2013年1月27日查血常規示 WBC 13.21×109／L，NEUT%80.79%，RBC 5.075×1012／L，Hb 139.0g／L，PLT 1 294.0×109／L，提示PLT計數顯著升高，加用波利維抗PLT治療，并口服羥基脲，早2片、晚1片。

2013年2月1日患者未訴胸悶、心慌不適，一般情況好。患者出院，囑其出院后注意休息，出院后繼續治療PV，預防橋血管堵塞等，繼續觀察患者病情變化。方案如下：（1）波利維1片，每天1次；拜阿司匹林100mg，每天1次，無消化道出血堅持服用至PLT＜300×109／L可停藥。（2）α－干擾素300萬 U／次，隔天1次，共3次；（3）羥基脲每晚2片、早1片，口服2d后改為早1片、晚1片，1周后復查血小板計數如降至450×109／L時改為每天1片，15d后復查如降至200×109／L停藥7d，復查血常規，PLT計數升高再服用羥基脲每天1片，每月定期復查。

2 討 論

國內外研究表明，PV有較高的JAK2V617基因突變檢出率［1－2］，有研究表明，JAK2陽性患者血栓事件發生率較陰性者高［3］。本患者JAK2V617基因突變檢測為陽性，同時合并有多器官的栓塞。該類患者有以下臨床特點：（1）起病隱匿，進展緩慢。初期僅有頭暈、頭昏及輕度頭痛等容易誤診。（2）血栓形成是主要并發癥，最常見于四肢、腦及冠狀血管，引起相應臨床表現，其發病率為16%～63%。（3）出血傾向。由于血黏度高，組織缺氧，導致血管內皮損傷及PLT第3因子減少，常易引起皮膚黏膜出血如牙齦、鼻腔出血。（4）由于嗜堿性粒細胞增多，其內含有大量的組胺刺激胃壁細胞分泌胃酸增多，誘發消化性潰瘍，且不易愈合。

本例患者病情嚴重，手術風險高，原因有：（1）該患者既有PV病史，又同時合并有冠心病、高脂血癥、陳舊性腦梗死，由于血液黏稠度高，術中、術后易發生重要臟器栓塞（如腦栓塞、腦出血、心肌梗死、肺栓塞、胃腸栓塞等），術后橋血管堵塞風險較高。（2）患者既往有胃潰瘍胃大部切除史，而冠狀動脈搭橋術后需長期抗PLT板藥物治療，有誘發消化道及其他重要臟器出血的可能。（3）患者脾臟大，WBC低，PLT減少，PLT功能差，術后易并發重度感染、出血等風險。（4）患者冠狀動脈血管病變重，血管條件差，手術遠期預后差。（5）患者術中、術后易發生急性心力衰竭、心源性休克、惡性心律失常、多器官功能不全或衰竭，不可逆性腎功能損害行終生透析或腎臟移植、二次搭橋等，手術風險高。

既往報道，針對PV合并冠心病患者采用拜阿司匹林、硫酸氫氯吡咯雷片抗PLT聚集，低分子右旋糖酐抗凝，RBC單采術及羥基脲化療等綜合治療，2周后患者胸悶、氣促、胸痛癥狀消失［4］。關于此類患者采用冠狀動脈搭橋術治療的臨床觀察研究較少。研究表明，提高重癥冠心病患者冠狀動脈搭橋術的成功率，必須重視術前并發癥的處理［5］，PV患者往往血液黏稠，國外有報道，對此類患者手術前雖然使用了肝素，但通過電子顯微鏡發現氧合器膜上有纖維蛋白和PLT沉積，因此應在術前抗PLT治療［6］。另一項研究指出，術后為預防血栓形成，不能單用阿司匹林或聯合氯吡格雷，應加上其他口服抗PLT藥物如華法林［7］。通過對本病例的觀察，針對合并有PV的患者在行冠狀動脈搭橋術時應注意：（1）術前以調脂穩定斑塊、降低心肌氧耗、護胃、抑制心肌重構治療為主，同時使用抗凝劑和抗PLT藥物，酌情調整羥基脲劑量，可聯合使用干擾素，待血常規、凝血功能、PLT聚集功能恢復正常后方可進行手術。（2）術后以維護心功能、擴冠、調整血容量、穩定內環境、抗感染及對癥支持等治療為主，并聯合波利維和拜阿司匹林，每周注意復查血象，根據PLT的數量酌情減少羥基脲的用量。

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