新醫改后四川省縣級及以下醫療機構收支情況分析

張 璇，蔡 力，劉 洲，廖 菁△，韓 亮，王海江，楊榮芳，武文博，雍正平，曹 強，鄭 蘭

(1.三六三醫院，四川 成都 610041;2.四川省醫學科學院·四川省人民醫院，四川 成都610072;3.四川大學華西公共衛生學院，四川 成都 610041)

縣級及以下醫療機構是城鄉居民基本醫療服務和公共衛生服務的重要載體。2009年新醫改實施以來，國家對醫療衛生的投入不斷增加，基本藥物制度進一步貫徹落實，醫療機構收入和支出構成必然會發生變化。本研究通過調查新醫改實施以來四川省縣級及以下醫療機構收入和支出的變化情況，分析各類型醫療機構在新的補償機制下所面臨的問題及解決方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據2010年四川省各縣(區)人均GDP將四川省所有縣(區)按經濟情況分為好、中、差3個等級，采用分層隨機抽樣的方法在每個等級中隨機抽取3～4個縣(區)，再在每個樣本縣(區)中抽取10家醫療機構作為示范醫療機構。篩除資料不全或數據有誤的問卷，共調查醫療機構106家，其中縣級醫療機構24家，鄉鎮衛生院60家，社區衛生服務中心14家，婦幼保健院8家。

1.2 研究方法 項目組根據國家衛生部《醫療機構年報表》及本項目研究目的自制調查問卷。通過專家咨詢及預調查對問卷進行修正、完善。調查問卷由各示范縣(區)工作組組織轄區內示范醫療進行填報。調查內容包括各醫療機構2009～2011年的資產規模情況、設備和人員配置、財物收支、醫療業務和公共衛生服務、惠民服務等情況。采用兩級質控的方式，對調查問卷的真實性、完整性進行復查;利用Excel、SPSS18.0等軟件對數據的合理性、可靠性進行檢查，發現異常數據后采用電話核實的方法修改數據庫并填寫數據質控記錄。使用SPSS 18.0軟件進行統計描述與分析。

2 結果

2.1 醫療機構收入、支出總體變化情況 由表1可知，四川省縣級及以下醫療機構的總收入由2009年的1398.12萬元增長至2011年的2271.34萬元，年增長率達31.23%，呈現出良好的發展勢頭?？傊С鰪?009年的1438.16萬元增長至2011年的2359.57萬元，年增長率為32.03%。三年內，共有25%的醫療機構支出大于收入，出現了入不敷出的情況。進一步分析，不同類型醫療機構收入和支出的增長趨勢表現為:縣級醫院的總收入和總支出年增長率最高，分別達到33.52%和34%;其次為社區衛生服務中心，鄉鎮衛生院和婦幼保健院的總收入、總支出年增長率相差不大。

表1 2009～2011年度四川省縣級及以下醫療機構收支變化情況(均值)

2.2 醫療機構的收入構成 我國醫療機構的收入目前主要來源于財政補助、醫療業務收入、藥品收入和其他收入。圖1顯示所調查醫療機構總收入的構成情況:縣級醫療機構財政補助占總收入之比最低，為11.84%;婦幼保健院占比最高，為44.27%。縣級醫療機構醫療業務收入占總收入之比高達48.75%，其次為婦幼保健院，鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心占比均在27%左右。婦幼保健院的藥品收入占總收入之比為17.72%，明顯低于其他類型的醫療機構。圖2顯示了2009～2011年四川省縣級及以下醫療機構總收入構成的變化情況。由圖可知，所調查醫療機構政府補助占總收入之比由2009年的28.3%增加至2011年的37.17%，呈逐年上升趨勢;而藥品收入占總收入之比由34.98%降至28.13%，表現出小幅下降的趨勢;醫療收入和其他收入占比變化不大。

圖1 不同類型醫療機構總收入構成情況

圖2 2009～2011年醫療機構總收入構成變化情況

2.3 醫療機構的支出構成 我國醫療機構支出主要由醫療支出、藥品支出、財政專項支出、人員支出和其他支出幾方面構成。由圖3可知，各類醫療機構80%左右的支出集中在醫療、藥品和人員支出。縣級醫療機構在醫療支出和藥品支出的占比最高;婦幼保健院在藥品支出占比方面低于其他類型的醫療機構，在財政支出方面則高于其他醫療機構;鄉鎮衛生院在人員支出方面占比最高。三年間，被調查醫療機構的藥品支出占比逐年下降，由2009年的31.32%降至2011年的26.37%;財政專項支出則略有上升。

3 討論

3.1 醫療機構的收入模式正在發生轉變 隨著“新醫改”的出臺，我國對醫療衛生事業的發展給予了越來越多的關注，政府的扶持力度逐年加大，各級醫療機構也呈現出蓬勃發展的勢頭。本研究調查的四川省縣級及以下醫療機構的收支情況顯示，2009～2011年，調查對象的總收入和總支出年平均增長率均在30%以上，發展勢頭良好。其中，縣級醫療機構和社區衛生服務中心的總收入年增長率明顯高于鄉鎮衛生院，提示城市醫療機構的發展尤為迅速，而農村醫療機構發展相對滯后。同時，在調查的三年內，25%的醫療機構出現了入不敷出的情況。

圖3 不同類型醫療機構總支出構成情況

進一步分析調查醫療機構收支的構成情況發現，政府補助占比呈逐年遞增的趨勢，而藥品收入占比逐年下降。夏冕等在分析湖北省公立醫院收支變化時也得出同樣結論［1］。在我國，醫療機構的補償渠道主要有政府補助、醫療服務收費、藥品收入三個部分。隨著新醫改的出臺和基本藥物制度改革的落實，醫療機構的收入模式正在發生轉變。從長遠角度來看，占醫院總收入三分之一以上的藥品收入會逐漸退出醫院的補償機制，這一改變可能會對收支不抵的醫療機構帶來更加不利的影響。雖然近年來國家各級財政對醫療衛生事業的投入不斷增加，2011年已達6429億，但國家財政投入力量畢竟有限，還存在著相對滯后、財務制度不健全、缺乏政策的地區適宜性等問題。醫療機構在醫療衛生體制改革的大背景下應開闊思路，拓寬補償渠道，廣泛引入社會資本，如民營資本和慈善資金等;改變補償重點，加強人力資源補償，提高醫療質量。

3.2 新收支趨勢對各類型醫療機構的影響 縣級醫院是農村三級醫療網絡的龍頭，是“大病不出縣”的有力保障?！靶箩t改”充分肯定了縣醫院的地位和作用，明確提出加強縣級醫院建設。本研究顯示縣級醫院財政補助占總收入之比逐年上升，平均為11.84%，略高于全國水平(10.23%)［2］。但與發達國家相比，我國的財政投入仍然有限，醫院近90%的收入需要靠自身創收解決。本研究縣級醫院藥品收入占比為38.47%，基本藥物“零差率”的實施，必然導致藥品收入的降低，醫院要實現收支平衡，就需要拓寬補償渠道，如加強成本管理和核算;合理調整醫療服務價格:醫療檢查按照國家規范的收費標準實行按成本收費，控制過度檢查;以治療為主的技術勞動服務價格高于成本收費，使醫療服務價格的技術含量、風險和勞動強度得到相應的體現，促進“以醫養醫”機制的形成;增設藥事服務費，體現藥品管理的附加價值及消耗成本。

鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心承擔了城鄉居民基本醫療服務和公共衛生服務，是基層醫療機構的重要組成部分。本研究中鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心的財政補助、醫療業務收入和藥品收入各約占三分之一，財政投入的力度雖遠高于縣級醫院，但仍有60%以上的收入依賴于自身創收。支出主要集中在人員工資、醫療和藥品，體現公共衛生服務的財政支出只占6%～7%。進一步分析，財政投入補助主要用于硬件建設，如房屋建設、設備更新、公共衛生服務定向補助等，其醫療水平和質量未能有相應提升，導致有設備無人用、轄區內患者流失率高等問題。藥品“零差率”的實施，藥品收入的下降會使其經營更加艱難。鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心在發展中可將重心傾向于軟實力的提升，利用公共衛生服務的平臺，提供免費體檢等服務，增加群眾滿意度;采用人才引進、外派進修等方式提高人員素質;通過打造特色?？频确瘴颊呔驮\。

婦幼保健院為城鄉居民提供婦幼保健、健康管理服務，是區域婦幼保健技術指導中心，在婦幼衛生體系中起到了承上啟下的作用［3］。財政對婦幼保健院的投入主要用于婦幼保健等公共衛生服務的定向補助、人員補助等方面。近年來，隨著國家對公共衛生服務的重視，其投入也不斷加大。本研究顯示，婦幼保健院的政府投入占總收入之比達44.27%，且占比逐年提高。與其他類型醫療機構不同的是，婦幼保健院藥品收入占比雖僅占17.12%，但有逐年增加的趨勢。進一步調查發現，婦幼保健院更愿意將政府投入用于臨床有償服務，以增加創收，對于提供免費婦保服務則不積極，導致婦幼保健院應有的功能未得到體現。因此，政府在給予足夠經費的基礎上可引入資金使用的監督機制，確保經費的合理使用。而婦幼保健院也應重視婦保服務帶來的附加作用，利用保健與臨床相結合開展臨床服務，實行內部造血。

［1］ 夏冕，董云萍，張文斌，等.湖北省公立醫院收支動態變化及結構分析［J］.醫學與社會，2010，23(2):4-6.

［2］ 中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會.2011年中國衛生統計提要［EB/OL］.［2011-05-27］.http://www.nhfpc.gov.cn/zwgkzt/ptjty/201105/51862.shtml

［3］ 李九大，李亞斌.成都市區、縣婦幼保健院運行狀況分析［J］.中國衛生事業管理，2011，271(1):78-79.