醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式下的定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)對策略

朱蘇謹(jǐn)

摘要:社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)對醫(yī)院付費(fèi)方式的不斷變革，對醫(yī)院的效益形成了制約與控制。本文旨介紹在現(xiàn)行醫(yī)保支付制度下，黃石市中心醫(yī)院的醫(yī)保管理工作的概況，通過實(shí)際工作總結(jié)管理方法與經(jīng)驗(yàn)，探討了該類業(yè)務(wù)對醫(yī)院效益產(chǎn)生的影響以及醫(yī)院的應(yīng)對策略，為讀者提供了借鑒與參考。

關(guān)鍵詞:醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保支付制度總額控制

一、醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)

醫(yī)療保險(xiǎn)是由特定的組織或機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，通過政策法規(guī)或契約，在一定人群中籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金，對參保人補(bǔ)償因疾病造成經(jīng)濟(jì)損失的一系列政策、制度和辦法。

隨著社會經(jīng)濟(jì)及醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)療費(fèi)用也在迅速膨脹，合理控制醫(yī)療費(fèi)用已成為醫(yī)療保險(xiǎn)方不得不考慮的問題。醫(yī)療保險(xiǎn)方把向參保人賠償改為直接向醫(yī)療服務(wù)提供方補(bǔ)償成為一種控制費(fèi)用的有效方式。由此便形成了一種三角關(guān)系的醫(yī)療保險(xiǎn)形式（圖1）。在這種形式中，醫(yī)療保險(xiǎn)方作為付款人通過一定的支付方式向醫(yī)療服務(wù)提供方支付參保人的醫(yī)療費(fèi)用。處于主導(dǎo)地位的醫(yī)療保險(xiǎn)方可以通過對醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督、評價(jià)決定支付量，約束醫(yī)療服務(wù)提供方。我國正在推行實(shí)施的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)就是采用此形式。

圖1 醫(yī)療保險(xiǎn)形式

二、我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度及付費(fèi)方式的改革

根據(jù)人力資源社會保障部于2011年5月發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見》（人社部發(fā)[2011]63號），“推動(dòng)建立以基金預(yù)算管理和總額控制為基礎(chǔ)、激勵(lì)與約束并重的支付制度”成為醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的方向。

其中，總額控制是實(shí)施各種付費(fèi)方式的前提和基礎(chǔ)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年度綜合測算當(dāng)年醫(yī)保基金實(shí)際支付規(guī)模、編制支出預(yù)算，確定年度總額控制指標(biāo)并與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通協(xié)商后分解至各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。結(jié)算時(shí)，按月向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用，年度中期視情況進(jìn)行總額控制指標(biāo)的微調(diào)，年末進(jìn)行清算。

三、總量控制付費(fèi)方式下的案例研究

(一)總量控制付費(fèi)方式概況

湖北省黃石市中心醫(yī)院（暨湖北理工學(xué)院附屬醫(yī)院）是黃石地區(qū)唯一的綜合性三甲醫(yī)院、黃石市紅十字醫(yī)院、黃石市120急救中心。同時(shí)也是華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院、武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院、湖北科技學(xué)院等醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)醫(yī)院。

自2012年起，黃石市醫(yī)保局對黃石市中心醫(yī)院采取的是總額控制下的復(fù)合付費(fèi)方式，即在全年醫(yī)療費(fèi)用總量預(yù)算的基礎(chǔ)上，采取以“單病種結(jié)算”方式為主的“復(fù)合式結(jié)算”方式。年末清算按照“節(jié)余獎(jiǎng)補(bǔ)，超支分?jǐn)偂钡脑瓌t，在醫(yī)療服務(wù)協(xié)議中約定了年終結(jié)算的辦法，并同步出臺了《黃石市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用管理辦法》（黃人社規(guī)[2013]3號）。管理辦法與醫(yī)保服務(wù)協(xié)議緊密結(jié)合，依托醫(yī)保服務(wù)協(xié)議進(jìn)行日常監(jiān)管，依托管理辦法進(jìn)行年終考評。管理辦法中設(shè)置了均次統(tǒng)籌費(fèi)用、均次住院日、轉(zhuǎn)診率、住院人頭人次比、個(gè)人醫(yī)保自付比例、藥品占比、醫(yī)保患者滿意度等指標(biāo)進(jìn)行考核。考評分?jǐn)?shù)作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度超預(yù)算總額統(tǒng)籌基金補(bǔ)償比例的重要參考依據(jù)。對于符合控制指標(biāo)的醫(yī)療費(fèi)用，納入“節(jié)余獎(jiǎng)補(bǔ)，超支分?jǐn)偂钡那逅惴秶?/p>

在這種付費(fèi)方式下，醫(yī)院超支的部分醫(yī)療費(fèi)用將由醫(yī)院承擔(dān)。醫(yī)保付費(fèi)將直接影響醫(yī)院的發(fā)展和醫(yī)生的收入，因此醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理最重要的任務(wù)是考慮如何提高償付率。

(二)醫(yī)院應(yīng)對策略

醫(yī)療服務(wù)提供方（醫(yī)院）在現(xiàn)階段仍需要自負(fù)盈虧，面對自我生存與發(fā)展壓力下，醫(yī)院、醫(yī)生必須有節(jié)制地使用醫(yī)療資源。因此，中心醫(yī)院圍繞醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式，制定了一系列應(yīng)對措施，以保證醫(yī)院的良好運(yùn)行。

1、強(qiáng)化內(nèi)部監(jiān)督檢查和獎(jiǎng)懲

一是完善管理機(jī)構(gòu)和管控制度，加大對均次統(tǒng)籌費(fèi)用、均次住院日、轉(zhuǎn)診率、藥品占比等指標(biāo)的日常考核力度。二是從事后監(jiān)管延伸到事中和事前監(jiān)控，完善醫(yī)保住院費(fèi)用審核功能，院醫(yī)保辦公室每月組織相關(guān)人員對各科室醫(yī)療保險(xiǎn)管理情況進(jìn)行檢查，掌握參保人員對科室執(zhí)行醫(yī)保政策的滿意率，及時(shí)糾正發(fā)現(xiàn)的問題。三是成立了醫(yī)保病歷質(zhì)量審核組，負(fù)責(zé)醫(yī)保病人日常費(fèi)用、出院病歷的審核和監(jiān)督工作，對出現(xiàn)參保患者投訴和醫(yī)保部門審核病歷核減違規(guī)費(fèi)用的，業(yè)經(jīng)查實(shí)，按照醫(yī)院醫(yī)保管理辦法對科室、個(gè)人予以獎(jiǎng)懲，切實(shí)提高醫(yī)護(hù)人員的控費(fèi)意識和執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策的自覺性。

2、制定單病種診療管理流程

單病種包干標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)該病種臨床路徑測算的費(fèi)用再下浮10%-30%所確定的。單病種病人的醫(yī)療服務(wù)涉及到醫(yī)院的各個(gè)科室，如藥劑科、檢驗(yàn)科、手術(shù)、麻醉、放射科、住院科室等，是一個(gè)多環(huán)節(jié)相互銜接、密切配合的過程。為保證優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)院制定了單病種管理流程，加強(qiáng)單病種成本核算。一是醫(yī)院根據(jù)臨床路徑制定單病種診治流程，包括入院后必備檢查項(xiàng)目、麻醉方式、住院標(biāo)準(zhǔn)、住院時(shí)間等；二是根據(jù)醫(yī)療服務(wù)流程和各診治環(huán)節(jié)的成本高低，制定收費(fèi)流程，把單病種包干費(fèi)用分解包干到各醫(yī)療服務(wù)科室，明確這些科室按什么標(biāo)準(zhǔn)收到醫(yī)療費(fèi)用，杜絕浪費(fèi)，降低成本，以合理的費(fèi)用提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，爭取更多的病員前來就診。

3、創(chuàng)新醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)管理辦法

醫(yī)保對醫(yī)院的考核方法有：月度考核、年度綜合考核、醫(yī)療審核扣付、預(yù)留金考核等。在醫(yī)保總額預(yù)付方式與醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)欠費(fèi)存在差異的情況下，醫(yī)院通過創(chuàng)立“應(yīng)收醫(yī)療款-醫(yī)保超標(biāo)（結(jié)余）”科目實(shí)行會計(jì)核算，反映醫(yī)院收到每月?lián)軄淼目傤~預(yù)付款與“醫(yī)院應(yīng)收醫(yī)療款-醫(yī)保統(tǒng)籌基金”帳戶余額之間的差額。并參照上一年度醫(yī)保扣款的比例，確定今年標(biāo)準(zhǔn)提取“壞帳準(zhǔn)備”，根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)當(dāng)年度的醫(yī)保決算文件，結(jié)轉(zhuǎn)“醫(yī)院應(yīng)收醫(yī)療款-醫(yī)保統(tǒng)籌基金”帳戶余額。對醫(yī)保審核扣付、現(xiàn)場監(jiān)管、督查扣付在當(dāng)月直接列支。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)年度決算后返回的部分超標(biāo)費(fèi)用沖抵該科目。

4、采取多項(xiàng)輔助手段控制費(fèi)用增長

(1)每周公布在院患者費(fèi)用排名和長期在院患者排名，提醒醫(yī)生注意控制費(fèi)用和住院時(shí)間。

(2)每天抽查在院患者的用藥情況，每周統(tǒng)計(jì)在院患者用藥信息。對出院患者醫(yī)保指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總，形成分析報(bào)告并及時(shí)反饋給科室，與有關(guān)科室一起制定改進(jìn)措施。

(3)建立醫(yī)保管理綜合評價(jià)體系，通過對均次住院日、轉(zhuǎn)診率、住院人頭人次比、個(gè)人醫(yī)保自付比例、藥品占比、醫(yī)保患者滿意度等指標(biāo)進(jìn)行考核，并與年度綜合考核掛鉤。

(4)輿論引導(dǎo)與適度經(jīng)濟(jì)處罰相結(jié)合，形成獎(jiǎng)優(yōu)罰劣的激勵(lì)約束機(jī)制。一方面，每月對科室超支金額、比例等指標(biāo)進(jìn)行單項(xiàng)排名并進(jìn)行公示；另一方面，對超支病歷進(jìn)行抽查，對超支金額較高的病歷逐一檢查，并對疑難病例組織專家進(jìn)行審議，對存在不合理檢查、不合理治療的，給予處罰。

四、結(jié)束語

社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)對醫(yī)院付費(fèi)方式的不斷變革，對醫(yī)院的效益形成了制約與控制。在這種情況下，醫(yī)院應(yīng)不斷深化管理手段，通過控制成本，提高收益等方式加強(qiáng)自身競爭力，以更低廉的成本為廣大患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。從而使醫(yī)院自身發(fā)展與社會衛(wèi)生事業(yè)進(jìn)步的目標(biāo)相協(xié)調(diào)，形成良性的循環(huán)。

摘要:社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)對醫(yī)院付費(fèi)方式的不斷變革，對醫(yī)院的效益形成了制約與控制。本文旨介紹在現(xiàn)行醫(yī)保支付制度下，黃石市中心醫(yī)院的醫(yī)保管理工作的概況，通過實(shí)際工作總結(jié)管理方法與經(jīng)驗(yàn)，探討了該類業(yè)務(wù)對醫(yī)院效益產(chǎn)生的影響以及醫(yī)院的應(yīng)對策略，為讀者提供了借鑒與參考。

關(guān)鍵詞:醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保支付制度總額控制

一、醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)

醫(yī)療保險(xiǎn)是由特定的組織或機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，通過政策法規(guī)或契約，在一定人群中籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金，對參保人補(bǔ)償因疾病造成經(jīng)濟(jì)損失的一系列政策、制度和辦法。

隨著社會經(jīng)濟(jì)及醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)療費(fèi)用也在迅速膨脹，合理控制醫(yī)療費(fèi)用已成為醫(yī)療保險(xiǎn)方不得不考慮的問題。醫(yī)療保險(xiǎn)方把向參保人賠償改為直接向醫(yī)療服務(wù)提供方補(bǔ)償成為一種控制費(fèi)用的有效方式。由此便形成了一種三角關(guān)系的醫(yī)療保險(xiǎn)形式（圖1）。在這種形式中，醫(yī)療保險(xiǎn)方作為付款人通過一定的支付方式向醫(yī)療服務(wù)提供方支付參保人的醫(yī)療費(fèi)用。處于主導(dǎo)地位的醫(yī)療保險(xiǎn)方可以通過對醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督、評價(jià)決定支付量，約束醫(yī)療服務(wù)提供方。我國正在推行實(shí)施的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)就是采用此形式。

圖1 醫(yī)療保險(xiǎn)形式

二、我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度及付費(fèi)方式的改革

根據(jù)人力資源社會保障部于2011年5月發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見》（人社部發(fā)[2011]63號），“推動(dòng)建立以基金預(yù)算管理和總額控制為基礎(chǔ)、激勵(lì)與約束并重的支付制度”成為醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的方向。

其中，總額控制是實(shí)施各種付費(fèi)方式的前提和基礎(chǔ)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年度綜合測算當(dāng)年醫(yī)保基金實(shí)際支付規(guī)模、編制支出預(yù)算，確定年度總額控制指標(biāo)并與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通協(xié)商后分解至各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。結(jié)算時(shí)，按月向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用，年度中期視情況進(jìn)行總額控制指標(biāo)的微調(diào)，年末進(jìn)行清算。

三、總量控制付費(fèi)方式下的案例研究

(一)總量控制付費(fèi)方式概況

湖北省黃石市中心醫(yī)院（暨湖北理工學(xué)院附屬醫(yī)院）是黃石地區(qū)唯一的綜合性三甲醫(yī)院、黃石市紅十字醫(yī)院、黃石市120急救中心。同時(shí)也是華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院、武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院、湖北科技學(xué)院等醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)醫(yī)院。

自2012年起，黃石市醫(yī)保局對黃石市中心醫(yī)院采取的是總額控制下的復(fù)合付費(fèi)方式，即在全年醫(yī)療費(fèi)用總量預(yù)算的基礎(chǔ)上，采取以“單病種結(jié)算”方式為主的“復(fù)合式結(jié)算”方式。年末清算按照“節(jié)余獎(jiǎng)補(bǔ)，超支分?jǐn)偂钡脑瓌t，在醫(yī)療服務(wù)協(xié)議中約定了年終結(jié)算的辦法，并同步出臺了《黃石市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用管理辦法》（黃人社規(guī)[2013]3號）。管理辦法與醫(yī)保服務(wù)協(xié)議緊密結(jié)合，依托醫(yī)保服務(wù)協(xié)議進(jìn)行日常監(jiān)管，依托管理辦法進(jìn)行年終考評。管理辦法中設(shè)置了均次統(tǒng)籌費(fèi)用、均次住院日、轉(zhuǎn)診率、住院人頭人次比、個(gè)人醫(yī)保自付比例、藥品占比、醫(yī)保患者滿意度等指標(biāo)進(jìn)行考核。考評分?jǐn)?shù)作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度超預(yù)算總額統(tǒng)籌基金補(bǔ)償比例的重要參考依據(jù)。對于符合控制指標(biāo)的醫(yī)療費(fèi)用，納入“節(jié)余獎(jiǎng)補(bǔ)，超支分?jǐn)偂钡那逅惴秶?/p>

在這種付費(fèi)方式下，醫(yī)院超支的部分醫(yī)療費(fèi)用將由醫(yī)院承擔(dān)。醫(yī)保付費(fèi)將直接影響醫(yī)院的發(fā)展和醫(yī)生的收入，因此醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理最重要的任務(wù)是考慮如何提高償付率。

(二)醫(yī)院應(yīng)對策略

醫(yī)療服務(wù)提供方（醫(yī)院）在現(xiàn)階段仍需要自負(fù)盈虧，面對自我生存與發(fā)展壓力下，醫(yī)院、醫(yī)生必須有節(jié)制地使用醫(yī)療資源。因此，中心醫(yī)院圍繞醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式，制定了一系列應(yīng)對措施，以保證醫(yī)院的良好運(yùn)行。

1、強(qiáng)化內(nèi)部監(jiān)督檢查和獎(jiǎng)懲

一是完善管理機(jī)構(gòu)和管控制度，加大對均次統(tǒng)籌費(fèi)用、均次住院日、轉(zhuǎn)診率、藥品占比等指標(biāo)的日常考核力度。二是從事后監(jiān)管延伸到事中和事前監(jiān)控，完善醫(yī)保住院費(fèi)用審核功能，院醫(yī)保辦公室每月組織相關(guān)人員對各科室醫(yī)療保險(xiǎn)管理情況進(jìn)行檢查，掌握參保人員對科室執(zhí)行醫(yī)保政策的滿意率，及時(shí)糾正發(fā)現(xiàn)的問題。三是成立了醫(yī)保病歷質(zhì)量審核組，負(fù)責(zé)醫(yī)保病人日常費(fèi)用、出院病歷的審核和監(jiān)督工作，對出現(xiàn)參保患者投訴和醫(yī)保部門審核病歷核減違規(guī)費(fèi)用的，業(yè)經(jīng)查實(shí)，按照醫(yī)院醫(yī)保管理辦法對科室、個(gè)人予以獎(jiǎng)懲，切實(shí)提高醫(yī)護(hù)人員的控費(fèi)意識和執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策的自覺性。

2、制定單病種診療管理流程

單病種包干標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)該病種臨床路徑測算的費(fèi)用再下浮10%-30%所確定的。單病種病人的醫(yī)療服務(wù)涉及到醫(yī)院的各個(gè)科室，如藥劑科、檢驗(yàn)科、手術(shù)、麻醉、放射科、住院科室等，是一個(gè)多環(huán)節(jié)相互銜接、密切配合的過程。為保證優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)院制定了單病種管理流程，加強(qiáng)單病種成本核算。一是醫(yī)院根據(jù)臨床路徑制定單病種診治流程，包括入院后必備檢查項(xiàng)目、麻醉方式、住院標(biāo)準(zhǔn)、住院時(shí)間等；二是根據(jù)醫(yī)療服務(wù)流程和各診治環(huán)節(jié)的成本高低，制定收費(fèi)流程，把單病種包干費(fèi)用分解包干到各醫(yī)療服務(wù)科室，明確這些科室按什么標(biāo)準(zhǔn)收到醫(yī)療費(fèi)用，杜絕浪費(fèi)，降低成本，以合理的費(fèi)用提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，爭取更多的病員前來就診。

3、創(chuàng)新醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)管理辦法

醫(yī)保對醫(yī)院的考核方法有：月度考核、年度綜合考核、醫(yī)療審核扣付、預(yù)留金考核等。在醫(yī)保總額預(yù)付方式與醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)欠費(fèi)存在差異的情況下，醫(yī)院通過創(chuàng)立“應(yīng)收醫(yī)療款-醫(yī)保超標(biāo)（結(jié)余）”科目實(shí)行會計(jì)核算，反映醫(yī)院收到每月?lián)軄淼目傤~預(yù)付款與“醫(yī)院應(yīng)收醫(yī)療款-醫(yī)保統(tǒng)籌基金”帳戶余額之間的差額。并參照上一年度醫(yī)保扣款的比例，確定今年標(biāo)準(zhǔn)提取“壞帳準(zhǔn)備”，根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)當(dāng)年度的醫(yī)保決算文件，結(jié)轉(zhuǎn)“醫(yī)院應(yīng)收醫(yī)療款-醫(yī)保統(tǒng)籌基金”帳戶余額。對醫(yī)保審核扣付、現(xiàn)場監(jiān)管、督查扣付在當(dāng)月直接列支。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)年度決算后返回的部分超標(biāo)費(fèi)用沖抵該科目。

4、采取多項(xiàng)輔助手段控制費(fèi)用增長

(1)每周公布在院患者費(fèi)用排名和長期在院患者排名，提醒醫(yī)生注意控制費(fèi)用和住院時(shí)間。

(2)每天抽查在院患者的用藥情況，每周統(tǒng)計(jì)在院患者用藥信息。對出院患者醫(yī)保指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總，形成分析報(bào)告并及時(shí)反饋給科室，與有關(guān)科室一起制定改進(jìn)措施。

(3)建立醫(yī)保管理綜合評價(jià)體系，通過對均次住院日、轉(zhuǎn)診率、住院人頭人次比、個(gè)人醫(yī)保自付比例、藥品占比、醫(yī)保患者滿意度等指標(biāo)進(jìn)行考核，并與年度綜合考核掛鉤。

(4)輿論引導(dǎo)與適度經(jīng)濟(jì)處罰相結(jié)合，形成獎(jiǎng)優(yōu)罰劣的激勵(lì)約束機(jī)制。一方面，每月對科室超支金額、比例等指標(biāo)進(jìn)行單項(xiàng)排名并進(jìn)行公示；另一方面，對超支病歷進(jìn)行抽查，對超支金額較高的病歷逐一檢查，并對疑難病例組織專家進(jìn)行審議，對存在不合理檢查、不合理治療的，給予處罰。

四、結(jié)束語

社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)對醫(yī)院付費(fèi)方式的不斷變革，對醫(yī)院的效益形成了制約與控制。在這種情況下，醫(yī)院應(yīng)不斷深化管理手段，通過控制成本，提高收益等方式加強(qiáng)自身競爭力，以更低廉的成本為廣大患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。從而使醫(yī)院自身發(fā)展與社會衛(wèi)生事業(yè)進(jìn)步的目標(biāo)相協(xié)調(diào)，形成良性的循環(huán)。

摘要:社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)對醫(yī)院付費(fèi)方式的不斷變革，對醫(yī)院的效益形成了制約與控制。本文旨介紹在現(xiàn)行醫(yī)保支付制度下，黃石市中心醫(yī)院的醫(yī)保管理工作的概況，通過實(shí)際工作總結(jié)管理方法與經(jīng)驗(yàn)，探討了該類業(yè)務(wù)對醫(yī)院效益產(chǎn)生的影響以及醫(yī)院的應(yīng)對策略，為讀者提供了借鑒與參考。

關(guān)鍵詞:醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保支付制度總額控制

一、醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)

醫(yī)療保險(xiǎn)是由特定的組織或機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，通過政策法規(guī)或契約，在一定人群中籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金，對參保人補(bǔ)償因疾病造成經(jīng)濟(jì)損失的一系列政策、制度和辦法。

隨著社會經(jīng)濟(jì)及醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)療費(fèi)用也在迅速膨脹，合理控制醫(yī)療費(fèi)用已成為醫(yī)療保險(xiǎn)方不得不考慮的問題。醫(yī)療保險(xiǎn)方把向參保人賠償改為直接向醫(yī)療服務(wù)提供方補(bǔ)償成為一種控制費(fèi)用的有效方式。由此便形成了一種三角關(guān)系的醫(yī)療保險(xiǎn)形式（圖1）。在這種形式中，醫(yī)療保險(xiǎn)方作為付款人通過一定的支付方式向醫(yī)療服務(wù)提供方支付參保人的醫(yī)療費(fèi)用。處于主導(dǎo)地位的醫(yī)療保險(xiǎn)方可以通過對醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督、評價(jià)決定支付量，約束醫(yī)療服務(wù)提供方。我國正在推行實(shí)施的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)就是采用此形式。

圖1 醫(yī)療保險(xiǎn)形式

二、我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度及付費(fèi)方式的改革

根據(jù)人力資源社會保障部于2011年5月發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見》（人社部發(fā)[2011]63號），“推動(dòng)建立以基金預(yù)算管理和總額控制為基礎(chǔ)、激勵(lì)與約束并重的支付制度”成為醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的方向。

其中，總額控制是實(shí)施各種付費(fèi)方式的前提和基礎(chǔ)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年度綜合測算當(dāng)年醫(yī)保基金實(shí)際支付規(guī)模、編制支出預(yù)算，確定年度總額控制指標(biāo)并與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通協(xié)商后分解至各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。結(jié)算時(shí)，按月向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用，年度中期視情況進(jìn)行總額控制指標(biāo)的微調(diào)，年末進(jìn)行清算。

三、總量控制付費(fèi)方式下的案例研究

(一)總量控制付費(fèi)方式概況

湖北省黃石市中心醫(yī)院（暨湖北理工學(xué)院附屬醫(yī)院）是黃石地區(qū)唯一的綜合性三甲醫(yī)院、黃石市紅十字醫(yī)院、黃石市120急救中心。同時(shí)也是華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院、武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院、湖北科技學(xué)院等醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)醫(yī)院。

自2012年起，黃石市醫(yī)保局對黃石市中心醫(yī)院采取的是總額控制下的復(fù)合付費(fèi)方式，即在全年醫(yī)療費(fèi)用總量預(yù)算的基礎(chǔ)上，采取以“單病種結(jié)算”方式為主的“復(fù)合式結(jié)算”方式。年末清算按照“節(jié)余獎(jiǎng)補(bǔ)，超支分?jǐn)偂钡脑瓌t，在醫(yī)療服務(wù)協(xié)議中約定了年終結(jié)算的辦法，并同步出臺了《黃石市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用管理辦法》（黃人社規(guī)[2013]3號）。管理辦法與醫(yī)保服務(wù)協(xié)議緊密結(jié)合，依托醫(yī)保服務(wù)協(xié)議進(jìn)行日常監(jiān)管，依托管理辦法進(jìn)行年終考評。管理辦法中設(shè)置了均次統(tǒng)籌費(fèi)用、均次住院日、轉(zhuǎn)診率、住院人頭人次比、個(gè)人醫(yī)保自付比例、藥品占比、醫(yī)保患者滿意度等指標(biāo)進(jìn)行考核。考評分?jǐn)?shù)作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度超預(yù)算總額統(tǒng)籌基金補(bǔ)償比例的重要參考依據(jù)。對于符合控制指標(biāo)的醫(yī)療費(fèi)用，納入“節(jié)余獎(jiǎng)補(bǔ)，超支分?jǐn)偂钡那逅惴秶?/p>

在這種付費(fèi)方式下，醫(yī)院超支的部分醫(yī)療費(fèi)用將由醫(yī)院承擔(dān)。醫(yī)保付費(fèi)將直接影響醫(yī)院的發(fā)展和醫(yī)生的收入，因此醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理最重要的任務(wù)是考慮如何提高償付率。

(二)醫(yī)院應(yīng)對策略

醫(yī)療服務(wù)提供方（醫(yī)院）在現(xiàn)階段仍需要自負(fù)盈虧，面對自我生存與發(fā)展壓力下，醫(yī)院、醫(yī)生必須有節(jié)制地使用醫(yī)療資源。因此，中心醫(yī)院圍繞醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式，制定了一系列應(yīng)對措施，以保證醫(yī)院的良好運(yùn)行。

1、強(qiáng)化內(nèi)部監(jiān)督檢查和獎(jiǎng)懲

一是完善管理機(jī)構(gòu)和管控制度，加大對均次統(tǒng)籌費(fèi)用、均次住院日、轉(zhuǎn)診率、藥品占比等指標(biāo)的日常考核力度。二是從事后監(jiān)管延伸到事中和事前監(jiān)控，完善醫(yī)保住院費(fèi)用審核功能，院醫(yī)保辦公室每月組織相關(guān)人員對各科室醫(yī)療保險(xiǎn)管理情況進(jìn)行檢查，掌握參保人員對科室執(zhí)行醫(yī)保政策的滿意率，及時(shí)糾正發(fā)現(xiàn)的問題。三是成立了醫(yī)保病歷質(zhì)量審核組，負(fù)責(zé)醫(yī)保病人日常費(fèi)用、出院病歷的審核和監(jiān)督工作，對出現(xiàn)參保患者投訴和醫(yī)保部門審核病歷核減違規(guī)費(fèi)用的，業(yè)經(jīng)查實(shí)，按照醫(yī)院醫(yī)保管理辦法對科室、個(gè)人予以獎(jiǎng)懲，切實(shí)提高醫(yī)護(hù)人員的控費(fèi)意識和執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策的自覺性。

2、制定單病種診療管理流程

單病種包干標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)該病種臨床路徑測算的費(fèi)用再下浮10%-30%所確定的。單病種病人的醫(yī)療服務(wù)涉及到醫(yī)院的各個(gè)科室，如藥劑科、檢驗(yàn)科、手術(shù)、麻醉、放射科、住院科室等，是一個(gè)多環(huán)節(jié)相互銜接、密切配合的過程。為保證優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)院制定了單病種管理流程，加強(qiáng)單病種成本核算。一是醫(yī)院根據(jù)臨床路徑制定單病種診治流程，包括入院后必備檢查項(xiàng)目、麻醉方式、住院標(biāo)準(zhǔn)、住院時(shí)間等；二是根據(jù)醫(yī)療服務(wù)流程和各診治環(huán)節(jié)的成本高低，制定收費(fèi)流程，把單病種包干費(fèi)用分解包干到各醫(yī)療服務(wù)科室，明確這些科室按什么標(biāo)準(zhǔn)收到醫(yī)療費(fèi)用，杜絕浪費(fèi)，降低成本，以合理的費(fèi)用提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，爭取更多的病員前來就診。

3、創(chuàng)新醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)管理辦法

醫(yī)保對醫(yī)院的考核方法有：月度考核、年度綜合考核、醫(yī)療審核扣付、預(yù)留金考核等。在醫(yī)保總額預(yù)付方式與醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)欠費(fèi)存在差異的情況下，醫(yī)院通過創(chuàng)立“應(yīng)收醫(yī)療款-醫(yī)保超標(biāo)（結(jié)余）”科目實(shí)行會計(jì)核算，反映醫(yī)院收到每月?lián)軄淼目傤~預(yù)付款與“醫(yī)院應(yīng)收醫(yī)療款-醫(yī)保統(tǒng)籌基金”帳戶余額之間的差額。并參照上一年度醫(yī)保扣款的比例，確定今年標(biāo)準(zhǔn)提取“壞帳準(zhǔn)備”，根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)當(dāng)年度的醫(yī)保決算文件，結(jié)轉(zhuǎn)“醫(yī)院應(yīng)收醫(yī)療款-醫(yī)保統(tǒng)籌基金”帳戶余額。對醫(yī)保審核扣付、現(xiàn)場監(jiān)管、督查扣付在當(dāng)月直接列支。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)年度決算后返回的部分超標(biāo)費(fèi)用沖抵該科目。

4、采取多項(xiàng)輔助手段控制費(fèi)用增長

(1)每周公布在院患者費(fèi)用排名和長期在院患者排名，提醒醫(yī)生注意控制費(fèi)用和住院時(shí)間。

(2)每天抽查在院患者的用藥情況，每周統(tǒng)計(jì)在院患者用藥信息。對出院患者醫(yī)保指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總，形成分析報(bào)告并及時(shí)反饋給科室，與有關(guān)科室一起制定改進(jìn)措施。

(3)建立醫(yī)保管理綜合評價(jià)體系，通過對均次住院日、轉(zhuǎn)診率、住院人頭人次比、個(gè)人醫(yī)保自付比例、藥品占比、醫(yī)保患者滿意度等指標(biāo)進(jìn)行考核，并與年度綜合考核掛鉤。

(4)輿論引導(dǎo)與適度經(jīng)濟(jì)處罰相結(jié)合，形成獎(jiǎng)優(yōu)罰劣的激勵(lì)約束機(jī)制。一方面，每月對科室超支金額、比例等指標(biāo)進(jìn)行單項(xiàng)排名并進(jìn)行公示；另一方面，對超支病歷進(jìn)行抽查，對超支金額較高的病歷逐一檢查，并對疑難病例組織專家進(jìn)行審議，對存在不合理檢查、不合理治療的，給予處罰。

四、結(jié)束語

社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)對醫(yī)院付費(fèi)方式的不斷變革，對醫(yī)院的效益形成了制約與控制。在這種情況下，醫(yī)院應(yīng)不斷深化管理手段，通過控制成本，提高收益等方式加強(qiáng)自身競爭力，以更低廉的成本為廣大患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。從而使醫(yī)院自身發(fā)展與社會衛(wèi)生事業(yè)進(jìn)步的目標(biāo)相協(xié)調(diào)，形成良性的循環(huán)。