數字化立體定位導絲導向活檢對乳腺不可觸及病變的診斷價值

徐向紅 趙玉年 王慧華

臨床不可觸及而X線攝影可發現異常改變的病變(non-palpable breast lesion,NPBL)，立體定位導絲導向外科切檢(stereotactic needle localized biopsy,SNLB),能完整切除病變并進行病理學檢查，是早期發現、早期診斷及早期治療乳腺癌的有力措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年1月至2012年12月，我院就診收治的95例臨床不可觸及病變而數字化乳腺X線雙靶攝片顯示可疑病變的患者，均為女性，年齡23～74歲，平均41歲。以乳房脹痛、溢液等癥狀就診，臨床上均未觸及腫塊。受檢者均進行了數字化乳腺X線攝影檢查，常規攝影雙側乳腺頭尾位(CC位)及內外側斜位(MLO位)，必要時加攝側位(ML)及局部放大片，篩查病灶。95例X線表現：①呈團狀、線狀、段樣及區域性分布的簇狀微小鈣化49例；②乳腺孤立性結節腫塊，邊緣模糊、分葉或毛刺，伴或不伴鈣化27例；③乳腺局部結構紊亂或不對稱性局限性致密15例；④星芒征4例。按照乳腺影像和報告數據系統(breast imaging reporting and data system BI-RADS)分級均為4級或4級以上。

1.2 設備

使用Siemens Mammonat Novation DR全數字化鉬鎢雙靶乳腺X線機，及其配套的數字化三維立體定位活檢系統。乳腺定位針為20 G內芯鋼絲頭端分叉狀倒刺的乳腺專用定位針。

1.3 操作方法

SNLB操作時，常規啟動活檢系統。患者取坐位，擺位后將乳腺壓迫固定。根據數字化乳腺X線攝影發現的可疑病灶放置于加壓板矩形窗口內壓迫固定，先拍攝一張正位定位片，確定計算機上能清楚觀察到病灶，可以選擇CC位、ML位或LM位，要求將靶點置于在矩形窗視野中央，以距離乳腺體表皮膚最近為標準。X線球管按順、逆時針各100，在正、斜3個不同的角度獲取靶病灶的影像，根據所采集圖像的確定進針點，選擇合適的穿刺針。計算機根據靶點及穿刺針長度自動生成X、Y、Z 3個方向數值，得出進針位置及深度，據此調節穿刺針架至指定位置后常規消毒，用1%利多卡因局部麻醉，以20 G或21G乳腺定位針刺入病灶，掃描確定定位針準確到位后，即退出穿刺針套管，將分叉鉤絲留置在穿刺靶點內，外固定鉤絲體表段。切換到乳腺攝影模式，再次行CC位和ML位攝片，以了解帶倒鉤的內芯鋼絲末端與靶點之間的位置關系。外科醫生在定位導絲的引導下，將病灶完整切除的腺體組織標本送返放射科攝片，確認靶病灶被完全切除，最后進行病理學檢查。

2 結果

本組病例術前定位95例：以定位導絲針尖距離靶點≤5 mm為定位滿意，共91例，可疑病灶被完整切除，定位成功率95.8%；定位導絲頭端偏離病灶定位不甚滿意4例，有3例因病灶貼近胸壁，只有部分病灶置于穿刺野內，而導致定位針偏離，1例X線表現為結構紊亂，定位片觀察與周圍組織難以分辨，導致導絲定位有偏差，手術未能一次切除全部的病灶，經與術前定位片仔細對照后再次行擴大切除范圍，二次手術完整切除病灶，標本攝片顯示病灶切除。所有病例半年后復查乳房攝片，對照術前后病變消失。本組病例穿刺術中無金屬導絲折斷現象。并發癥：3例患者術中出現迷走反應，表現為面色蒼白、心跳加速、惡心，出冷汗等，迅速停止操作，讓其平臥數分鐘待癥狀消失后，再繼續完成定位操作。

病理學檢查結果：良性病變67例(70.5%)，其中包括腺病13例，囊性增生病7例，纖維腺瘤21例，導管上皮增生13例，慢性炎癥4例，導管內乳頭狀瘤4例，囊腫2例，脂肪壞死2例，硬化性腺病1例。惡性病變28例(29.5%)其中浸潤性導管癌9例，導管內癌(ductal carcinoma in situ，DCIS)14例，導管癌內癌微浸潤5 例。數字化鉬靶X線表現：簇狀微小鈣化49例，腫物伴或不伴有鈣化27例，局限性致密或結構紊亂15例，星芒征4例。病理結果與X線表現的關系見表1。

表1 病理結果與X線表現的關系/例

3 討論

3.1 適應證

SNLB的病例選擇：①泥沙樣、混合性微小鈣化，鈣化直徑<1 mm，呈成團狀或呈線樣分布的簇狀鈣化，1 cm2的范圍內大于5枚。②局限性致密影或結構紊亂區，正常走形方向改變，呈非對稱性，邊界不清。③孤立的腫塊或結節，邊緣清晰或模糊，等或高密度，伴或不伴有微小鈣化。④放射狀毛刺或星芒征，伴或不伴有結節影。⑤定位針吸活檢結果為惡性時，若選擇保乳治療，應鋼絲定位，以指導局部切除范圍。⑥定位針吸活檢結果為不典型增生或原位癌時，應定位導絲導向活檢以明確診斷。

3.2 注意事項

3.2.1 體位選擇 SNLB穿刺，患者取坐位，大多數采用CC位掃描立體定位，但在實際工作中，有些病變在CC位片上表現并不典型時，可選擇ML或MLO位。我們遵循的原則是：①患者坐姿舒適、乳腺壓迫力度適當、醫師操作熟練快速。②導絲定位穿刺取點，選擇皮膚與病灶靶點最近距離處，便于外科醫師既能最小損傷又能完整切除病灶為前提。

3.2.2 穿刺進針方向及深度 病灶置于壓迫板中心位置。微小鈣化灶伴或不伴有腫塊應選擇病灶中心及鈣化最集中處作為定位中心，對于結節性病灶及局部致密、結構紊亂的病變選擇病變中心為進針點。垂直進針，因腺體及病灶尤其結節性病灶具有一定的彈性及韌性，在Z軸上取負值參數-5～-8 mm，在撤出外套管針時，隨著定位導絲釋放，可使導絲倒鉤定位于病變中心點。對于多發性病變，可放置兩根或兩根以上定位導絲，可界定出病變的范疇，以利于外科醫師完整地切除病灶。

3.2.3 強調多科合作 SNLB的操作成功應該是放射科、外科手術及病理科醫師密切配合的結果[1]。定位完成后的掃描圖像應顯示定位導絲頭端距離病灶5 mm以內最合適。若大于5 mm，應與外科醫生詳細描述定位針鉤絲與病灶的立體位置關系，以便外科醫生一次性完整準確切除。外科醫生在定位導絲的引導下尋找病灶時，應避免用力提拉定位導絲，以免造成移位及變形。切下的手術標本及定位導絲必須迅速送至放射科，以明確定位病灶是否完全切除，同時在切除標本上對病灶做出標記，為病理科醫師提供病灶的準確位置，以方便快速取得病理結果。

3.3 SNLB的臨床應用價值

據文獻報道NPBL中，有20%～30%為惡性病變[1]。國外學者Sakka報道：在300例經乳腺鉬靶攝影發現的臨床“陰性”的乳腺癌病例中，28%為原位癌[2]。數字化乳腺鉬靶攝影很大程度上提高了臨床不可觸及乳腺癌的檢出率，尤其在檢出微小鈣化方面最具敏感性，約30%～50%乳腺癌早期X線片可見細顆粒鈣化集簇的表現，有時甚至是早期乳腺癌唯一的表現。約90%的導管原位癌(DCIS)表現為單純鈣化[2-3]。立體定位鋼絲引導切除病理檢查技術能夠滿足乳腺微創治療及女性對保持乳房外形完整性的要求，又能對NPBL做出準確有效的定性診斷，且最大的優勢在于早期微創確診乳腺癌。可對良、惡性腫瘤的定位、切除一次完成，使一些乳腺癌在亞臨床期得到診斷，早期乳腺癌的檢出率可達到40.6%～42%[4]，因而受到了患者及外科醫生的歡迎，得到了越來越廣泛的應用。本組95例NPBL中,惡性病變28例，良性病變67例。28例惡性病變中，DCIS共14例，DCIS微浸潤5例，占惡性病變67.9%，其中7例DCIS在確定病變組織被完全切除的情況下選擇了保乳手術。經隨訪0.5～1.5年未見病灶復發征象。本組NPBL病例中51%例X線征象主要表現為單獨成簇狀分布微小鈣化，其中1例在1 cm 范圍內僅見5～6枚簇狀微小鈣化，而另有1例也僅表現為隱約呈線樣分布的微小鈣化，最終病理結果診斷為導管內癌。對于>5枚/cm2的微小鈣化：若表現為“三不均勻”即密度不均、大小不均、形態不均，應引起重視，是進行SNLB活檢的重要指征之一。

總之，數字化立體定位導絲導引切檢，手術范圍小，組織損傷少，縮短了手術時間，能早期發現乳腺癌，有利于保乳手術的開展。對于X線高度懷疑為惡性病變的患者可首選該項檢查。此項技術對于NPBL的診斷與治療有重要的臨床應用價值。

[1] Haffty BG,Lec C,Philpotls L,et al.Prognostic significance Of conservatively treated breast cancer patients〔J〕.Cancer J Sci Am,1998,4(1):35-40.

[2] Sakka E,Prentza A,Koutsouris D.Classification algorithms for microcalcifications in mammograms(Review)〔J〕.Oncol Rap,2006,15:1049-1055.

[3] Jackson VP.Diagnostic mammography〔J〕.Radiol Clin No-th Am,2004,42(6):853-870.

[4] Riedi CC,Pfarl G,Monarsadeghi M,et al.Lesion miss rates and falsenegative rates for 1115 consecutive cases of stereotacticlly guided needle-localized open breast biopsy long-term followup〔J〕.Radiology,2005,237(3):847-853.