支氣管擴張合并肺曲霉菌球1例

喬 峰，李云鵬，鄒志田，王彩霞，朱曉峰

（佳木斯大學附屬第一醫院，黑龍江 佳木斯154003）

曲霉菌在自然界分布廣泛，通常少量曲菌并不引起疾病，而與人體以無害方式共存。當人體免疫力下降或大量病原體入侵人體時，可致機會性感染。近年來由于皮質激素、抗生素、細胞毒性藥物及免疫抑制劑使用的增加和HIV／AIDS的傳播，使人體內菌群失調，肺部曲霉菌病的發病率呈上升趨勢，在美國及歐洲，真菌感染率較十年前增加二倍以上［1］。我院近期手術治療典型病例1例，現報道如下。

1 臨床資料

病人，女，49歲，以“咯血2個月”為主訴入院，患者2個月中咯血3次，每次量約10m L。查體：體溫36.5℃，全身淺表淋巴結未觸及腫大，雙肺聽診呼吸音粗，未聞及干濕羅音。胸部CT示右肺上葉類圓形軟組織密度影，CT值26～33 Hu，周邊可見環形透光區，位置可隨體位改變，見圖1，2。血沉64mm／h。術前試行抗結核治療10d，復查胸CT無變化，血沉降至正常范圍。術前準備完畢后于全麻下行右剖胸手術，術中見右肺上葉5.0cm×5.5cm×4.0cm大小實質性腫塊，位置較深，單純腫物切除困難，縱隔淋巴結無腫大，決定行右肺上葉切除。術后標本斷面見腔內球狀物呈土黃色或棕褐色，較松脆，無菌絲侵入血管、肉芽組織及管壁，可見少許鈣化，洞壁周圍的肺組織部分纖維化。術后病理回報支氣管擴張合并肺曲霉菌球，病人痊愈出院，隨訪3個月未見復發。

2 討論

曲霉菌廣泛存在于自然界中，每人每天會吸入多個曲霉菌孢子，但大多并不致病。隨著近年來廣譜抗生素的長期應用；各種侵入性檢測設備、高強度免疫抑制劑和大劑量化療藥物的臨床應用而致的免疫抑制人群；營養不良、長期皮質激素治療的患者成為易感人群。肺曲霉菌球是肺部曲菌感染的類型之一，臨床將本病分成三型：1）變態反應性肺曲菌病2）侵入性肺曲菌病3）肺曲菌球。肺曲菌球是具有手術意義的一種類型［2］。復習2002年至今國內文獻報道的肺曲菌球約437例，發病例數較前十年間報道例數增多約一倍。發病年齡以青壯年居多，平均年齡為54歲，男女比例為2.3：1。肺曲霉菌病臨床表現無特異性，以反復咳嗽、咯血為主要表現，可伴有胸痛、胸悶、氣促、發熱、乏力、消瘦等其他癥狀，典型者可咳出咖啡樣顆粒物。咯血與原發病、曲霉菌產生的內毒素及溶蛋白酶致組織血管壞死溶解，以及周圍組織受炎癥刺激產生豐富血管網受曲菌球運動而破裂有關，以及支氣管動脈損害有關表現可無癥狀，也可有咯血及刺激性咳嗽癥狀。

本病多發生在以有空腔肺疾病基礎上，以肺結核、支氣管擴張癥、肺囊腫、癌性空洞為多見。肺霉菌球診斷較困難，誤診率較高，尤以與肺結核與支氣管擴張鑒別困難。在肺曲霉菌球診斷中胸CT具有較高特異性，主要表現為肺內類圓形腫塊影，腫塊周圍可見低密度環形帶，稱為暈輪征，空洞內的游離曲霉菌球位置隨體位、重力而改變。不典型影像改變為類圓形、結節狀、斑片狀腫物影像；肺內空洞影像等。痰培養檢查陽性率極低。肺曲霉菌球診斷困難，誤診率高，多為術后病理最終確定診斷。對于癥狀明顯，全身狀況允許，即應手術切除，以免發生大咯血和并發侵入性曲菌病。手術切除應根據病變范圍和病情決定，在徹底切除病變的前提下，盡可能保留正常肺組織。對于抗曲菌治療，逆轉免疫抑制狀態，例如中性粒細胞缺乏，是治療曲霉菌病的必要條件。由于大多數真菌感染患者存在免疫抑制狀態，控制感染的首要任務是最大限度地減少免疫抑制藥物的使用，并給予免疫增強藥物和快速控制原發病（如艾滋病、糖尿病等）和治療相關的中性粒細胞缺乏。而肺曲霉菌球手術后病人，則不需抗真菌治療［3］。

圖1 仰臥位

圖2 俯臥位

［1］New advances in the diagnosis and treatment of fungal infections.9th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases［J］.Berlin，1999（3）：21-24

［2］趙鳳瑞.普通胸部外科學（上卷）［M］.沈陽：遼寧教育出版社，1999，455-457

［3］Limper AH，Knox KS，Sarosi CA，et al.An official American thoracic society statement：treatment of fungal infectionsin adult pulmonary and critical care patients［J］.Am J Respir Crit Care Med，2011，183（1）：96-128