MSCT靜脈成像在診斷腦靜脈竇血栓中的價值

陳潭輝， 張宇陽， 吳凱明， 游瑞雄， 江 飛， 鄭義浩， 曹代榮

腦靜脈竇血栓(cerebral venous sinus thrombosis, CVST)是一種特殊類型的急性腦血管病，其臨床表現沒有特異性，診斷有賴于影像學檢查。目前認為CVST最佳影像診斷方法是MRI+MRV，DSA仍是診斷本病的金標準。但是，CVST患者一般首先行CT檢查，部分患者病情較重，不適宜MRI及DSA檢查。因此，有必要了解MSCTV在診斷CVST中的價值，以期為臨床診斷CVST提供一種更加簡單、可靠的檢查手段。因目前有關CTV診斷價值的文獻報道不多，故筆者對2009年1月-2013年10月收集的32例CVST患者的MSCTV影像進行了分析、總結，并與MRI+MRV和/或DSA對照，重新判斷MSCTV在診斷CVST中的價值，現報告如下:

1 對象和方法

1.1對象 32例中，男性18例，女性14例，年齡中位數40.33歲(7～81歲)，其中<40歲21例。臨床癥狀：頭痛20例，抽搐13例，肢體無力5例，部分患者有惡心、嘔吐、視物模糊、意識不清等癥狀。病程7 h～3月不等，26例病程<1周。6例分別于首次MSCTV后12、14、15、18 d及5、6月復查MSCTV；所有患者于3 d內又進行了MRI+MRV和/或DSA檢查。

1.2影像學檢查

1.2.1CT檢查 采用16層螺旋CT掃描機(Aquilion，日本東芝公司)，掃描參數：120 kV，350 mA，掃描層厚1 mm，0.5 s/圈，螺距15，矩陣512×512，橫斷面重建層厚1 mm，重建層間距0.5 mm或1 mm，患者仰臥，掃描線為聽眥線，起始掃描位置為外耳孔下緣，向上掃描至顱頂區。使用高壓注射器，注射部位為肘前靜脈，使用非離子型碘對比劑(碘必樂，300 mgI/mL),注射速度為3.5 mL/s或4 mL/s，總劑量80～90 mL，注射對比劑后18～19 s開始動脈期掃描，35～37 s進行靜脈期掃描。二期掃描獲得的原始容積數據經計算機重建成橫斷面1 mm圖像，間隔0.5或1 mm，再行腦血管多平面重建(MPR)、最大密度投影重建(MIP)、容積再現重建(VR)等多種圖像后處理。

1.2.2MRI檢查 采用0.5T超導磁共振機(Flexart,日本東芝公司)(3例)和1.5T超導磁共振機(Signa Infinity Twin Speed，美國GE公司)(21例)，單通道或8通道相控陣頭線圈，矩陣224～256×256～288，FOV 22～25 cm，橫斷面層厚6～6.5 mm，間距1～1.2 mm；矢狀面及冠狀面層厚5 mm，平掃常規行矢狀位和橫斷位T1WI，橫斷位T2WI，部分病例加掃橫斷面FLAIR及DWI；增強掃描6例，行矢狀位、橫斷位及冠狀T1WI，對比劑采用GD-DTPA，0.2 mmol/kg。同時均行2D-TOP法MRV檢查，后期MIP三維重建。

1.2.3DSA檢查 13例行DSA檢查，采用血管造影機(Infinix Vc-i，日本東芝公司)，患者平臥檢查床，采用Seldingers法穿刺右側股動脈，成功后送5F單彎導管，分別送入一側頸內、外動脈及椎動脈造影。選用非離子型對比劑，注射速度3～5 mL/s，每次注射對比劑量5～7 mL，采集速度10幀/s，常規攝取正側位片，必要時加攝斜位片。7例行股靜脈穿刺，將微導管直接送達靜脈竇內進行溶栓治療。

1.2.4圖像分析 由3位高年資醫師對圖像進行獨立分析，綜合一致的意見作為MSCTV的診斷結果，以MRI+MRV和/或DSA結果結合臨床最終診斷作為判斷MSCTV診斷準確性的標準。

2 結 果

2.1MSCT增強及CTV表現 橫斷面增強掃描清晰顯示受累的靜脈竇內無對比劑充填，竇壁較明顯強化，上矢狀竇及乙狀竇表現為典型的三角形充盈缺損區，即空三角征(empty delta sign)；橫竇及直竇血栓表現為帶狀充盈缺損區或靜脈竇不顯影。冠狀位MPR可清晰顯示所有上矢狀竇血栓形成部位內充盈缺損區，矢狀位MPR亦可以很清晰顯示病灶，同時可顯示腦實質內的靜脈性腦水腫和靜脈性腦梗死及出血灶。MSCTV圖像更直觀地顯示竇內充盈缺損，靜脈竇邊緣毛糙，外周髓靜脈擴張，曲面重建使不同靜脈竇在同一平面上顯示，更加清晰、直觀(圖1)。

2.2DSA表現 受累靜脈竇完全或部分顯影不良或不顯影，腦靜脈期顯影時間延長，不同程度的側支靜脈形成及淺或/和深靜脈擴張。

2.3MRI及MRV表現 MRI表現：受累靜脈竇流空影消失，局部腦實質T1WI呈等或高信號，T2WI呈等低或高信號；MRV表現：受累靜脈竇顯影不良或不顯影，不同程度的側支靜脈形成及淺或/和深靜脈擴張。

A：上矢狀竇血栓，橫斷面CT增強影像示上矢狀竇內空三角征(黑箭頭)； B：大腦內靜脈、大腦大靜脈及直竇血栓，橫斷面CT增強影像示大腦內靜脈、大靜脈及直竇內無對比劑充填(黑箭頭)，外周可見髓靜脈的擴張(白箭頭)； C：上矢狀竇充、右側橫突、乙狀竇及右側頸內靜脈血栓，冠狀位MPR示上矢狀竇及右側乙狀竇無對比劑充填(黑箭頭)，右側腦實質見靜脈性腦梗死伴出血征像(白箭頭)； D：與圖1為同一患者，矢狀面薄層MIP示上矢狀竇內廣泛充盈缺損區； E：與圖2為同一患者，矢狀面MIP圖像清晰顯示大腦內靜脈、大腦大靜脈及直竇無對比劑充盈(白箭頭)； F：與圖3為同一患者，矢狀面MIP示上矢狀竇內充盈缺損、竇邊緣毛糙(白箭頭)； G：與圖3為同一患者，曲面重建完整顯示上矢狀竇、右側橫竇、乙狀竇及頸內靜脈內無對比劑充盈的血檢(黑箭頭).

3 討 論

3.1CVST形成的原因及臨床表現 CVST是由于血液停滯、血管壁變化及血液成分改變3種因素作用致腦靜脈系統狹窄或閉塞，顱內靜脈回流受阻，從而出現顱內壓增高的一系列癥狀和體征，其危險因素可歸為遺傳性(遺傳性易栓癥)和獲得性(如：手術、創傷、妊娠、癌癥、外源性激素)[1]。CVST的臨床表現多樣，林守華等總結了其臨床表現特點為：多見于青壯年，多有誘因，多以急性或惡急性起病，頭痛、嘔吐為最常見癥狀且常為首發，可有局灶性神經功能缺失[2]，嚴重者可有意識不清，甚至昏迷。由于其臨床表現特異性差，經常導致誤診，有文獻報道其發病至診斷的平均延遲時間為7 d[3]。

3.2MSCTV成像技術注意點 MSCTV的成像效果與靶血管內對比劑的濃度密切相關，當其濃度達到峰值時進行掃描效果最佳。掃描時相的準確掌握是MSCTV診斷準確性的關鍵所在。本研究采用35～37 s左右的延遲時間進行掃描，均達到滿意的圖像效果，與文獻報道相似[4-5]。最佳的延遲掃描時間尚與患者的年齡、性別和神經學狀態以及對比劑的注射速度和總量均有一定的關系[6]。有報道在使用小劑量試驗法測定個體靜脈顯示峰值時間后再確定延遲掃描時間，但導致對比劑、輻射劑量增多，現已不常使用[7]。

3.3MSCTV對CVST的診斷價值及對比影像學 MSCT是目前最普及、最常見的顱腦影像檢查設備，常是臨床最先選用的檢查方法，可排除動脈性腦梗死、腦出血和顱內占位性病變。MSCT平掃可疑CVST時，可立即進行增強掃描及MSCTV成像，能在最短時間內得到明確診斷，為早期治療贏得寶貴時間。MSCT平掃的診斷價值及MSCTV對于顱內靜脈竇及大靜脈的顯示能力均已得到廣泛的認可[4，8-9]。CVST在MSCTV上表現與DSA相似，即靜脈竇或靜脈內出現無對比劑充填的充盈缺損區[5，10]。原始橫斷面薄層圖像能夠很好地顯示顱內各大靜脈竇及其主要的深靜脈；MIP重建圖像與DSA圖像十分類似，而且還可以采用不同的層厚進行矢狀竇及橫竇等靜脈竇專門部位的重建，獲得令人滿意的圖像質量和準確的診斷結果；同時任意斷面及不同層厚的MPR重建圖像更能觀察各靜脈竇的內部細節，為血栓形成做出客觀和準確的診斷，對于不發育或發育不全的靜脈竇也能精確判斷；Wetzel等曾報道，在顯示基底靜脈方面，CTV的敏感性高于DSA[11]。在DSA上可能誤診為血栓形成的蛛網膜顆粒。在CT原始薄層及MSCTV上能夠得以顯示和判斷。CT橫斷面薄層圖像及MPR重建還能夠最大限度地避免DSA圖像上血管的重疊。同時，CT不僅能顯示靜脈竇和腦深淺靜脈的結構，而且能清晰發現DSA上無法顯示的腦實質情況，而靜脈竇血栓形成時腦實質的改變對其診斷是有力佐證。所以，MSCTV是診斷CVST形成最快捷、有效、安全和低價的影像學檢查方法[5，10]，對于CVST的診斷MSCTV完全可以滿足臨床的需要。對于觀察臨床治療后的效果，MSCTV無疑是可選擇的影像檢查方法，所以，即使首次影像檢查使用DSA，復查時仍可應用無創性的MSCTV檢查比較治療前、后靜脈竇復通情況。

雖然目前認為DSA是CVST栓形成診斷的金標準，具有直接顯示血液循環途徑，可以明確分清循環時間延長是處在動脈、靜脈還是毛細血管期，但DSA檢查具有創傷性，條件及技術要求較高，醫療費用也較高，廣泛使用有一定的困難[12]，而且DSA對橫竇、乙狀竇不顯影是因為發育欠佳或血栓形成不易區分[13]，部分腦靜脈竇血栓形成的患者病情較危重，也不適宜有創性的DSA檢查，有創性和高技術要求也限制了DSA作為治療后常規復查的影像手段。

MRI+MRV是無創性診斷CVST的有效影像檢查方法。但處在不同時期的靜脈竇內栓子在MRI上的信號不一：急性期，血栓表現為T2WI低信號、T1WI等信號；隨著細胞外高鐵血紅蛋白的分解，在自旋回波序列中血栓信號逐漸增高；30 d后血栓表現為T1WI等信號[5]；這些增加了診斷血栓的難度。雖然MRV原始圖像不僅可顯示靜脈竇發育情況，還可直接顯示靜脈竇內血栓或血流信號，但MRV對下矢狀竇、大腦大靜脈及大腦內靜脈等較小靜脈及靜脈血栓的診斷有一定的局限性[13]，在血液流動緩慢處存在的偽影使假陽性率提高。同時MRI成像時間長，需要患者的配合，對于意識不清病人的檢查有一定困難，此外有心臟起搏器等體內金屬物的人群不適合此檢查。

3.4MSCTV的缺點 最大缺點是在診斷的同時不能進行直接有效的治療，這是CTV與MRV的共同缺點，而DSA不僅可以診斷，而且能夠直接進行動脈或靜脈竇內的溶栓治療。其次，CTV成像需要注射含碘對比劑，其具有腎毒性和過敏反應的風險，但DSA也存在相同的缺陷；慢性期機化的血栓CT增強后有可能會出現強化，MSCTV上可不產生充盈缺損而被漏診；CT掃描的輻射對被檢查者可能造成潛在的危險，特別是兒童、青少年，但與以往的非螺旋CT機相比其劑量已經明顯減少。

3.5鑒別診斷 MSCTV上靜脈竇內充盈缺損或靜脈竇不顯影是診斷CVST的直接征象，但是一些其他情況可以引起相似的改變，如蛛網膜顆粒也可以引起鄰近的靜脈局限性受壓，導致充盈缺損的假象，靜脈竇外壓性改變及薄層橫斷面原始圖像可以識別蛛網膜顆粒，其水樣密度也有助于鑒別診斷。靜脈竇不顯影應排除靜脈竇本身不發育或發育不全，尤以橫竇及乙狀竇部位為常見，邊界清晰與對側強化一致的細小靜脈竇則支持先天發育不全，小腦表面未見無對比劑充盈的靜脈竇影，也無異常低密度影存在，可判斷為一側靜脈竇先天不發育，仔細觀察一般不難區別。

綜上所述，MSCTV可以清晰顯示CVST的影像特征，且較DSA及MRV簡單、易行，完全可以滿足臨床診斷的需要，可作為臨床上可疑病例可靠的影像學診斷方法。

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