羥考酮對異丙酚抑制人工流產術患者擴宮口反應效應室靶濃度的影響

謝文欽，江惠瓊，高文峰，陳如霜，江長城，謝文吉

1.麻醉科；2.心功能室；3.體檢中心

人工流產是終止妊娠的一種補救措施，但傳統的人工流產中因擴張宮頸吸刮子宮內膜使患者疼痛難忍，產生恐懼、焦慮心理。丙泊酚靜脈麻醉已被廣泛應用于無痛人流術，但丙泊酚的鎮痛和抗傷害作用很弱，因此常需伍用阿片類鎮痛藥，以完善麻醉效果。鹽酸羥考酮注射液為半合成阿片類藥物，本研究擬評價鹽酸羥考酮注射液聯合異丙酚靶控輸注用于無痛人流的有效性和安全性，探討無痛人流更為合理的靜脈麻醉用藥方案。

1 對象與方法

1.1 對象 收集2013年12月－2014年5月自愿終止妊娠的孕婦100例，ASAⅠ或Ⅱ級，年齡（27±2.5）歲 （18～37 歲），體 質 量 （58±6.3）kg（45～66kg），妊娠6～9周，無慢性阻塞性呼吸道疾病、肺源性心臟病、中重度肝、腎功能障礙。隨機分為4組（n＝25）：對照組（C組）和不同劑量羥考酮組（Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組）。

1.2 方法 入室后建立上肢靜脈通路，連接多功能監測儀（美國GE公司）每分鐘1次無創血壓（NIBP），連續監測心率（HR）、呼吸頻率（RR）、脈搏血氧飽和度（SpO2），采用以Marsh藥代動力學參數設定的TCI－Ⅲ型靶控輸注泵（北京思路高公司）效應靶控（target controlled infusion，TCI）輸注異丙酚（批號：ZW34，意大利AstraZeneca公司），4組第1例患者初始靶濃度均為2.5μg／mL，效應室濃度與血漿濃度達到平衡后，C組、Ⅰ組、Ⅱ組和Ⅲ組分別靜脈注射羥考酮0、0.05、0.1、0.2mg／kg（用生理鹽水稀釋至5mL），3min后行改良OAA／S鎮靜評分（表1），并由同一位資深婦產科主治醫生開始擴張宮口。擴宮口時出現影響手術的體動反應，則為陽性反應。按序貫法確定異丙酚血漿靶濃度[1]，相鄰的濃度梯度比值為1.2。若未出現陽性反應，下一例采用低一級濃度梯度；出現陽性反應者，則下一例采用高一級濃度梯度，擴宮頸口時出現陽性反應時，采用TCI裝置的人工模式給予異丙酚10mg或20mg，然后將血漿靶濃度升高0.5或1.0μg／mL。收縮壓低于80mmHg（1kPa＝7.5mmHg）時，靜脈注射麻黃素10mg，并降低異丙酚血漿靶濃度以恢復血壓；HR低于50min－1時，靜脈注射阿托品0.5mg。宮腔內吸引時調整劑量保證患者不出現影響手術的體動，保持呼吸循環穩定，手術結束時停藥。術中患者吸入空氣，SpO2＜90%時，則提起下頜以開放氣道及給予面罩給氧；呼吸驟停＞10s時，進行人工輔助呼吸。

于麻醉開始前（T0）、患者對口頭命令無反應時（T1）、擴宮口開始無陽性反應時（T2）、手術結束后10min（T3）時，記錄平均動脈壓（MAP）、HR、SpO2。計算異丙酚抑制擴宮口反應時半數有效效應室濃度（EC50）。由婦產科主治醫生評價宮頸口松弛程度 （松：能無阻力通過6號擴張棒；中：能無阻力通過5號擴張棒；緊：需用力才通過5號或以下擴張棒）[2]。記錄手術時間、意識恢復時間（從停止注射異丙酚到呼之睜眼的時間）、定向力恢復時間（從停止注射異丙酚到能正確回答自己生日的時間）、離院時間（從人流操作結束到PADS≥9分的時間）和異丙酚總用量，計算術中知曉發生率、術中循環抑制（需要治療的低血壓或心動過緩）發生率、術中呼吸抑制（SpO2＜90%）發生率和需人工輔助呼吸發生率，觀察術中的體動情況。記錄術后不良反應（惡心、嘔吐、嗜睡、腹痛）發生情況和止痛藥使用情況。術后采用視覺模擬評分法（VAS）評價腹痛程度（無痛為0分，難以耐受的劇痛為10分）。

1.3 統計學處理 采用SPSS 13.0統計學軟件進行分析，計量資料以±s表示，各組抑制軀體反應的丙泊酚半數有效效應室濃度EC50及95%可信區間通過Dixon和Brownlee的序貫試驗方法記算得出[3]；組內比較采用重復測量數據的方差分析，組間比較采用配對t檢驗，計數資料比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差別具有統計學意義。

2 結 果

2.1 年齡、體質量、妊娠周數、手術時間及異丙酚EC50比較 各組年齡、體質量、妊娠周數和手術時間差別無統計學意義（P＞0.05）。C組、Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組異丙酚 EC50（95%可信區間）分別為：4.14（3.85～4.43）、3.85（3.30～4.20）、2.79（2.45～3.35）、2.38（2.08～2.69）μg／mL，呈遞減趨勢，差別具有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 MAP、HR、SpO2比較 與T0比較，各組T1時HR、T1，2時SpO2下降（P＜0.05），T1時C組和Ⅰ組MAP下降（P＜0.05），Ⅱ組和Ⅲ組 MAP差別無統計學意義（P＞0.05）；與C組比較，T1時Ⅱ組和Ⅲ組MAP升高，T1，2時Ⅲ組SpO2下降，差別具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 各時段MAP、HR和SpO2比較Tab 1 The comparisons of MAP，HR，SpO2in different time windows

2.3 意識和定向力恢復時間、異丙酚總用量、腹痛程度 與C組和Ⅰ組比較，Ⅱ組和Ⅲ組異丙酚用量下降、術后腹痛程度評分及止痛藥使用率降低（P＜0.05）；各組意識恢復時間、術中循環抑制和術中知曉發生率、術后惡心、嘔吐、嗜睡發生率差別無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.4 術中、術后不良反應發生率比較 與Ⅱ組比較，Ⅲ組呼吸抑制和需人工輔助呼吸發生率增加（P＜0.01）；各組術中循環抑制和術中知曉發生率、術后惡心、嘔吐、嗜睡發生率差別無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表2 意識恢復時間、定向力恢復時間、異丙酚總用量、出血量、腹痛程度比較Tab 2 The comparisons of recovery time of consciousness and orientation recover，propofol dosage，amout of bleeding，abdominal pain degree in four groups

表3 術中、術后不良反應發生率的比較Tab 3 The comparisons of intraoperative adverse reactions，postoperative adverse reactions in four groups

2.5 宮頸口松弛程度比較 Ⅱ組和Ⅲ組宮頸口松弛良好，能無阻力通過6號擴張棒分別為20例（80%）和21例（84%），與C組和Ⅰ組比較，差別有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 宮頸口松弛程度比較Tab 4 The comparisons of cervical relaxation in four groups

3 討 論

楊泉林等曾報道口服氨氛羥考酮片用于人工流產術，但約有90%患者術中感到輕、中度疼痛，且患者神志清楚，難免會使患者有心理負擔[2]。異丙酚是最常用的麻醉藥，脂溶性高，起效快，作用時間短，蘇醒迅速而完全，患者蘇醒后無不良回憶，滿意率高，但由于異丙酚鎮痛作用弱，臨床上常合用阿片類受體激動劑[4－5]。

鹽酸羥考酮是從阿片生物堿蒂巴因提取的半合成阿片類藥物，屬于阿片受體激動藥，其藥理作用部位主要是中樞神經系統和平滑肌，主要作用于中樞μ－受體。而其在內臟痛系統鎮痛作用主要通過外周神經的κ－阿片受體[6]。臨床適用于中等程度以上疼痛的鎮痛治療。人工流產術患者以異丙酚效應室靶濃度和血漿靶濃度輸注時，麻醉效果均滿意，但以血漿靶濃度輸注時血漿濃度與效應室濃度平衡時間（約10min）長于效應室靶濃度輸注時（約4min），不利于臨床使用[7]。擴張宮口是人工流產刺激最強的操作，注射羥考酮后2～3min起效。故本研究選擇效應室靶濃度輸注，靜脈注射羥考酮3min后開始擴張宮口。并以擴宮時異丙酚效應室濃度為研究指標。根據先前的研究及預實驗，4組第1例患者初始靶濃度為2.5μg／mL，EC50位于藥物的濃度曲線的中點，此處曲線斜率最大，常作為反映藥效強度的指標[3]；測定EC50的方法很多，而序貫法可節約樣本數，適用于快速反應的試驗[1]。

Ⅱ組和Ⅲ組宮頸口松弛良好，能無阻力通過6號擴張棒分別為20例（80%）和21例（84%），與C組和Ⅰ組比較，差別有統計學意義（P＜0.05），說明1.0和2.0μg／kg羥考酮能有效松弛平滑肌，使宮頸口松弛良好而便于人流操作。故本研究選擇0.5、1.0和2.0μg／kg羥考酮，用生理鹽水稀釋至5mL，結果表明4組異丙酚EC50呈逐漸下降趨勢，說明羥考酮能降低擴宮口時異丙酚的EC50，隨劑量增加作用越強。Ⅲ和Ⅳ組血流動力學較Ⅰ和Ⅱ組穩定 ，可能由于異丙酚用量的減少，以及1.0和2.0μg／kg羥考酮能有效松弛平滑肌，宮頸口松弛良好，減少了人流綜合征的發生。羥考酮用量過大（0.2mg／kg）呼吸抑制和需人工輔助呼吸的發生率明顯增加，說明異丙酚復合0.2mg／kg羥考酮能明顯抑制呼吸，不宜應用于臨床。

綜上所述，人工流產術患者羥考酮聯合異丙酚效應室靶控輸注，可使異丙酚抑制擴宮口反映的EC50降低，鎮靜深度變淺。復合羥考酮1.0μg／kg時呼吸、循環更穩定，不良反應減少，更適于聯合異丙酚效應室靶控輸注。

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