行人工授精后獲得妊娠的影響因素分析

李青 鄧諸秀

[摘要]對于由子宮頸問題、卵巢排卵功能障礙、輕微子宮內膜異位癥、輕微男性精子因素或不明原因引起不孕的患者來說，子宮腔內人工授精（IUI）因其手術簡單、價格低廉、無侵入性且有一定的成功率而成為不孕治療的首要選擇。每年都有大量有關IUI等文獻發表，旨在提高IUI的成功率。本文對行IUI后獲得妊娠的各種影響因素進行綜合分析。

[關鍵詞]官腔內人工授精;影響因素;妊娠率

[中圖分類號]R714.8[文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2019）07-0209-02

在人類輔助生殖技術中，盡管體外受精（IVF）已經逐步被大眾認識，廣泛應用于不孕不育的治療中，但是子宮腔內人工授精（IUI）由于其手術簡單、費用低廉及近似于自然妊娠的特點，在不孕不育治療中仍有著重要地位，尤其是對于輕微的少、弱、畸形精于癥及不明原因引起不孕的患者中，IUI是首選于IVF的有效治療手段。然而，由于IUI的懷孕率較低，只有10-15%左右，每年仍有大量有關IUI的文章發表，探索提高IUI成功率的方法。本文就影響IUI成功率的各種因素進行綜述。

1 年齡因素的影響

與IVF一樣，年齡被認為是影響行IUI后獲得妊娠的最重要的因素。最近一篇收集了178300自然周期IUI數據的大型研究結果最能反映這種年齡與妊娠率的關系：年齡在<35、35-37、38-40、41-42以及>42歲的女性患者中，其妊娠率分別為8.2%、7.3%、5.5%、3.6%及0.9%，妊娠率隨年齡增長呈階梯式下降。對于高齡的女性患者來說，卵巢快速衰竭，如何盡快地使她們懷孕成為首要考慮的問題。由于IUI的成功率遠低于IVF，對于高齡女性患者來說，IUI或許已經不是最佳的治療方案，因此IUI適用至什么年齡成為問題的關鍵。Wiser等對40歲以上女性患者行IVF或IUI治療后獲得的成功率進行比較后發現，IUI的成功率非常低，只有0-2.6%，而IVF則有16.9%。因此他們也認為，40歲以上的女性患者不應再嘗試IUI浪費時間，而應直接行IVF治療。Dovey等將40歲以上的女性患者細分為兩組，即41-42歲和42歲以上，結果發現年齡在41-42歲之間的女性患者的妊娠率為7.1%，尚可接受;超過42歲則急速下降至1.8%，說明用IUI治療已經完全沒有意義。然而與以上結果不同的是，Haebe等發現對于40-42歲的女性患者而言，IUI的每周期成功率仍有9.8%，說明IUI仍適用于這個年齡段的女性患者。總體而言，更多中心對<0歲或以上的女性患者的治療傾向于直接做IVF。但因為影響太多，具體執行還應綜合考慮，根據病人的具體情而定。

2 不孕類型及不孕年限的影響

一些研究認為，繼發性不孕與原發性不孕的患者行IUI后的妊娠率沒有統計學差異。但也有研究結果表明，繼發性不孕患者的臨床妊娠率要比原發性不孕患者高1.84倍。對于不孕年限，通常認為不孕年限越長就越難獲得妊娠，比如Ib e rico等的研究發現，不孕年限大于3年的患者獲得妊娠的可能性比較低。但是Merviel等的結果表明，不孕年限大于或小于3年的患者行IUI治療后的妊娠結局沒有差異。

3 患者的不孕原因的影響

不孕原因通常有四大類，即女性因素、男性因素、不明原因因素以及男女雙方因素。我們重點討論前三者因素在行IUI后對妊娠造成的影響。

3.1女性因素：對于有排卵功能障礙即多囊卵巢綜合征（PCOS）的患者，IUI結合促排卵方案促使卵巢排卵，往往能夠獲得較高的妊娠率，比如Merviel等對此類患者進行1-6周期的IUI治療后，其累積妊娠率可達47.4%。而對于子宮內膜異位癥患者，單靠IUI的治療往往難以取得滿意的妊娠結局。

3.2男性因素：IUI的治療方式只適用于中等程度的少、弱、畸形精子癥，對嚴重的少、弱、畸形精子癥并不適用，因此需要界定一個適用于IUI治療方式的活動精子總數的臨界值。有人認為這個臨界值為5x 10條精子，也有人認為最低需要10x 10條精子，還有人提出只要1-2x 10條精子就夠了。因此，各個中心提出的臨界值各有不同，一般在0.8-5.0x 10條精子之間。

3.3不明原因不孕因素：由不明原因引起不孕的女性患者通過IUI獲得妊娠的可能性比不上PCOS患者，但比子宮內膜異位癥、卵巢儲備衰竭或精子數不足等明確了不孕原因的女性患者獲得的妊娠可能性要高。由于不能明確不孕原因，一般主張行三次IUI還不成功的話，最好改變治療方式，采取更有效的IVF進行治療。

4 卵巢儲備功能的影響

人們往往通過竇卵泡數（AFC）、抗穆勒氏管激素（AMH），月經周期第2-3天的基礎促卵泡生成素（FSH）和雌二醇（E）等來評價卵巢的儲備功能。對于基礎E值，有人認為對妊娠無影響，也有人認為當基礎E值高于80pg/mL時，高齡女性患者（38-42歲）通過IUI獲得妊娠的可能性不容樂觀。至于基礎FSH值，van der Steeg等認為，基礎FSH值超過8IU/L就足以使妊娠率下降。Kaser等的一項前瞻性研究表明，基礎FSH在10-15IU/L的高值就很難獲得活嬰出生。AFC也是評估卵巢儲備功能的指標之一。Erdem等通過對不明原因引起不孕的患者行IUI的前瞻性研究表明，AFC是預測此類患者行IUI后妊娠結局和出生率的唯一有效指標。并且，他們提出以7.5個卵泡作為臨界值來區分卵巢儲備功能。

近年來，AMH的研究越來越受到重視。AMH由處于發育早期的卵泡顆粒細胞分泌而來。van Disseldorp等和Flemingtnl等分別對AFC與AMH這兩個卵巢儲備指標進行了比較，均認為由于AMH不存在周期間的差異，同時穩定性比AFC好，且在周期內的任何時間均可測定，是評估卵巢儲備功能的金標準。2014年Broer等總結了10多年來300多篇相關論文后也指出，AMH是目前評估卵巢儲備功能的最好指標。對于AMH較高的患者，應注意卵巢過度刺激綜合征。

5治療方案的影響

在IUI的治療方案上，枸櫞氯米芬（CC）和促性腺激素（Gn）是兩種常用的促排卵藥物，很多文獻對這兩種藥物的促排卵效果及其妊娠結局作了比較。通常認為，通過Gn促排卵獲得的懷孕率高于CC，但多胎率也隨之升高。近年來，作為芳香酶抑制劑的來曲唑（LE）也逐步得到應用，但其效果還不是特別明確。Liu J等對8893個IUI周期進行回顧性分析發現，用CC或LE促排卵所產生的妊娠率并沒有區別。然而，近年發表在Cochrane的兩篇系統性綜述文獻分別表明。對于PCOS患者及不明原因引起不孕的患者，LE的效果均優于CC。

6優勢卵泡數的影響

通過促排卵產生兩個或多個優勢卵泡（以下簡稱卵泡）的妊娠率無疑要比只有一個卵泡的高。有些研究表明，如果卵泡數從1個提高到3個，成功率往往提高2-3倍。但vanRumste等提出了反對意見，和2個卵泡相比，提高到3個或更多卵泡非但不能提高妊娠率，反而會增加多胎率。故而他們建議，從安全的角度考慮，只要有一個成熟的卵泡就足夠了，為了提高妊娠率而促排兩個卵泡也可未嘗不可。

7子宮內膜厚度（EMT）的影響

在進行IUI治療時，EMT倍受關注。有人報導，行IUI后獲得的妊娠率與EMT有正相關關系。但Weiss等總結了23篇論文的Meta分析表明，對于促排卵周期而言，無證據表明EMT與妊娠率有關。行IUI后EMT對妊娠率的影響可能還涉及到所使用的促排卵藥物以及使用患者群的特征。

8|U|時機以及次數的影響

IUI通常在黃體生成素（LH）出峰32個小時后進行，但在LH出峰后24-48個小時的范圍內進行也不會影響妊娠結局。由于精子在女性患者體內保存活力長達80個小時，而卵子的壽命卻短很多，只有12個小時，故最好在排卵前行IUI。事實也證明，排卵后行IUI的成功率比排卵前行IUI的成功率要低一些。然而，在一個周期內試圖在排卵前后行兩次IUI并不能提高妊娠率。

9 |U|周期數的影響

IVF雖然成功率高，但畢竟過程繁雜，對病人的精神及經濟壓力都很大。那么，應該堅持做幾個IUI周期失敗后才轉為IVF呢？多數學者提出行3-4個周期失敗后就應轉為IVF，因為其后反復行IUI獲得的妊娠率低很多。也有人認為即使做到6個周期，每個周期的妊娠率未見下降。其實，做幾次IUI周期還是要根據病人的實際情況尤其是年齡而定，年齡大的患者不適宜多做。

綜上所述，女性患者的年齡是行IUI后是否獲得成功的主要影響因素，其他因素諸如患者的卵巢儲備功能、不孕原因、不孕類型、不孕年限以及男性的精于性狀也有可能影響到最終的妊娠結局;對于某一特定患者而言，所用的促排卵方案以及由此引起的反應如生成的卵泡數目以及子宮內膜厚度也會影響成功率。具體執行的方案以及行IUI的次數，需要根據患者的具體情況綜合而定。