單中心腹膜透析患者退出原因分析

李添 張正秀

[摘要]目的：探討我中心腹膜透析患者退出腹膜透析的原因，并分析相關影響因素。方法：回顧性分析2016年1月～2018年12月在我院進行持續非臥床腹膜透析治療并長期隨訪的成人終末期腎病患者130例患者作為研究對象，統計退出腹膜透析患者的例數，分為維持透析組和退出透析組：根據患者的年齡分為老年組（年齡>60歲）和非老年組（年齡<60歲）;根據患者醫保分為城鎮醫保組（包括職工醫保和居民醫保），新農合組及自費組;記錄患者的血紅蛋白、白蛋白、年齡、性別、醫保指標，進行分組比較，并分析退出原因。結果：一共調查120例患者，至調查終點維持腹膜透析治療患者104，退出患者26例，退出率為19.84%。退出腹膜透析的原因為死亡（21/26，占80.76%），換腎（2/26，占7.69%），失訪（2/26，占7.69%），轉血透（1/26，占3.84%）。其中，導致死亡的首位原因是心腦血管系統疾病（15/21，占71.42%），其次為感染（4/21，占19.04%），自殺（2/21，占9.52%）。男性腹膜透析患者的退出率（16/66，占24.24%）高于女性腹膜透析患者退出率（10/64，1562%）。與維持透析組相比，退出透析組的患者血白蛋白較低（P<0.5）。老年腹膜透析患者退出率較高（13/41，占31%）。新農合腹膜透析患者退出率較高（12/26，占46.15%）。結論：死亡是本地區腹膜透析患者退出的主要原因，心腦血管系統疾病和感染是患者死亡的主要原因，本地區腹膜透析患者退出的影響因素包括年齡、性別、營養狀況和經濟基礎。

[關鍵詞]腹膜透析;退出;原因分析

[中圖分類號]R692.5[文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2019）07-0211-02

腹膜透析因其不依賴機器和醫院的特點，被越來越多的透析患者所接受，特別是對于偏遠山區的依賴透析患者，由于其居住地區距離醫院遙遠，血液透析綜合成本高，腹膜透析無疑是個更佳的選擇，但是腹膜透析患者較高的退出率是一個巨大的挑戰。本文通過探討我中心腹膜透析患者退出腹膜透析的原因，來分析相關影響因素，以求降低腹膜透析患者的退出率。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析2016年1月～2018年12月在我院進行持續非臥床腹膜透析治療并長期隨訪的成人終末期腎病患者130例患者作為研究對象，其中男性66例，女性64例。平均年齡（52.79t13.35）歲，死亡患者中有18例原發病為慢性腎小球腎炎。透析方式均為CAPD，使用的透析液為美國百特公司腹膜透析液或成都青山透析液，透析劑量6-10L。

1.2方法：收集所有患者的臨床資料，包括性別、年齡、醫保類別、營養狀況、經濟基礎、血紅蛋白、白蛋白等指標，分為維持透析組和退出透析組;根據患者的年齡分為老年組（年齡>60歲）和非老年組（年齡<60歲）;根據患者醫保分為城鎮醫保組（包括職工醫保和居民醫保），新農合組及自費組;記錄患者的血紅蛋白、白蛋白、年齡、性別、醫保指標，進行分組比較，并分析退出原因。

1.3統計學處理：采用SPSSl9.0統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，計量資料的比較采用t檢驗，計數資料采用例數和百分數表示，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

一共調查130例患者，至調查終點維持腹膜透析治療患者104，退出患者26例，退出率為19.84%。退出腹膜透析的原因為死亡（21/26，占80.76%），換腎（2126，占7.69%），失訪（2/26，占7.69%），轉血透（1/26，占3.84%）。其中，導致死亡的首位原因是心腦血管系統疾?。?5/21，占71.42），其次為感染（4/21，占19.04%），自殺（2/21，占9.52%）。男性腹膜透析患者的退出率（16/66，占24.24%）高于女性腹膜透析患者退出率（10/64，15.62%）。與維持透析組相比，退出透析組的患者血白蛋白較低（P<0.05）。老年腹膜透析患者退出率較高（13/41，占31%）。新農合腹膜透析患者退出率較高（12/26，占46.15%）。

3 討論

降低腹膜透析的退出率是推動腹膜透析發展的重要方式。本研究中，經過長時間觀察，共調查130名患者，其中退出患者26例，退出率19.84%。與國內其他地區的報道相比，退出率較低。主要是我們有獨立的腹膜透析中心，科室成立了質量控制小組，有專門的護士負責操作指導和隨訪，規范的門診隨訪制度，減少了腹膜炎的發生，提高了腹膜透析的充分性，和病人的依從性。

腹膜透析患者退出的首要原因是死亡，其次是換腎、失訪和轉血透。分析原因：①地理位置本地區為山區，大部分病人選擇腹膜透析是因為居住位置離醫院遠，血液透析成本高，這部分病人經過良好的培訓及定期規律的隨訪后，同樣可以和城市人口一樣較好的完成腹膜透析操作，腹腔感染的發生率低。因此大部分病人最終是因為死亡而退出腹膜透析。②年齡死亡患者中大部分年齡偏大，年齡大的患者身體各個器官功能下降，且老年患者的依從性、自理能力低，更加容易導致死亡，Bradbury等在其研究中發現≥65歲死亡患者占總人數的71.6%。③本地區的病人經濟基礎相對比較薄弱，大部分無法行腎移植手術，血液透析相對較貴，大部分病人會選擇長期行血液透析治療，同時這樣也節約了醫療成本，規律腹透的患者的透析充分性并不亞于血液透析。

本研究顯示心腦血管事件是死亡的首要原因，與國內外報道一致，分析原因：死亡的患者營養狀況大多較差，血白蛋白及血紅蛋白均較低，有研究表明營養不良是腹膜透析患者的獨立危險因素，本研究中與維持透析組相比，退出透析組的患者血白蛋白較低（P<0.05），國內有也研究證實血白蛋白水平與預后相關，因此，糾正患者營養不良以及由營養不良導致的貧血是必要的，腹膜透析患者每日會從腹透液中丟失大量蛋白質，所以在腹膜透析患者的日常管理中，需重視患者的營養情況，定期監測患者相關指標，囑患者加強營養，特別是對于病情嚴重伴納差的患者，更需積極糾正患者的低蛋白情況。同時，需糾正透析患者的腸道炎癥狀態，腸道屏障機制異常會導致炎癥因子生成，從而影響患者的營養狀態。透析前的身體狀態是不同的，死亡的患者大多透析前已患有心腦血管疾病，這類患者由于血液透析風險高從而選擇腹膜透析。針對這類病人，日常透析中需要多關注心腦血管的情況，定期復查心臟、血管彩超，限鹽限水，糾正水鈉潴留，監測體重及水腫情況，維持體重的穩定，保證熱量的攝入，合理膳食，引起患者的重視，定期的健康教育是有必要的，從而減少心腦血管事件的發生。經濟基礎也是一個因素，新農合腹膜透析患者退出率較高，死亡患者中新農合患者相對比例較高，因為經濟和文化素質的問題，有些病人無法做到定期隨訪，往往在鄉鎮醫院開腹透液，等到病情嚴重時才來醫院診治，同時由于很少來醫院檢查，腹膜透析的充分性難以得到保證，這些均會縮短腹膜透析患者的壽命，增加退出率，但是我們相信，隨著我國經濟的快速發展，醫保政策越來越好，這方面會得到改善。

本研究還顯示感染是死亡的第二原因，尿毒癥患者的基礎免疫力差，同時合并微炎癥狀態、營養不良更是感染的高危人群。腹膜炎中都是一些難治性腹膜炎，如鮑曼不動桿菌、真菌等，治療效果差，同時并發一些血栓、出血性疾病，最終導致患者死亡。這部分病人往往合并嚴重的心肺疾病，導致拔除腹膜透析管的手術風險大。少數腹膜透析患者往往不重視腹透操作，反復感染。手術拔管是在腹腔鏡下可見這類病人往往腹腔內粘連、包裹嚴重，所以抗感染治療效果差。這提示我們需加強腹膜透析患者及家屬的操作培訓，腹透相關知識的培訓，可以采取多種形式，比如我們中心定期會舉行腹膜透析操作比賽。同時，治療腹腔感染時需要依據指南規范化治療，減少耐藥菌的出現。本研究中還有兩例患者因為自殺而退出腹膜透析，透析患者的心理狀態是我們平時治療中常常忽略的一點，透析患者自殺其實并不少見，在長時間的透析過程中，由于各方面的因素導致患者心態的變化，最終患者可能會選擇自殺這種極端的方式。因此，在日常工作中，醫務人員需重視患者的情緒、心態，鼓勵患者積極治療，回歸社會，參與一些簡單的工作。

綜上所訴，死亡是本地區腹膜透析患者退出的主要原因，心腦血管系統疾病和感染是患者死亡的主要原因，本地區腹膜透析患者退出的影響因素包括年齡、性別、營養狀況和經濟基礎。加強患者的隨訪，早期腎臟替代治療，重視心腦血管疾病的處理，規范化的腹膜透析操作，增強患者的依從性等可以降低腹膜透析的退出率，推動腹膜透析更廣泛的應用，造福尿毒癥患者。