吻合口位置對低位直腸癌患者保肛術后肛門功能恢復的影響

鄧海權

過去低位直腸癌不管臨床分期及腫瘤大小均進行Miles手術及腹部永久性結腸造口，嚴重影響了患者的生活質量[1]。我國低位直腸癌及年輕患者比例高于西方，因此保留肛門手術也更容易被患者接受[2]。但保肛手術術后部分患者肛門功能恢復差，本組研究的目的是探討吻合口位置對低位直腸癌患者保肛術后肛門功能恢復的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年2月-2012年2月本院診治的120例低位直腸癌手術患者為研究對象，其中男性72例，女性48例，年齡29～72歲，中位數年齡57.8歲。腫瘤分期為T0～T2。根據吻合口位置距肛緣距離將患者分為3組：A組距離≤3.0 cm，B組距離>3.0～5.0 cm，C組距離>5.0 cm。選擇60例非直腸癌患者為對照組，其中橫結腸癌32例，胃癌28例。120例低位直腸癌患者手術方式為直腸癌低位前切除及經括約肌間切除術(ISR)。

1.2 評估指標

比較各組患者術后肛門功能的改變，于術前、術后3個月、術后6個月及術后1年檢測肛管縮榨壓、平均靜息壓及最大靜息壓。采用Wexner評分進行肛門功能評估，評分越高，患者肛門失禁越嚴重。

1.3 統計學方法

數據分析采用SPSS 17.0軟件進行，計數資料采用χ2檢驗，符合正態分布的計量資料2組間采用t檢驗，多組間比較采用F檢驗，檢驗標準α=0.05.

2 結果

2.1 各組間肛管縮榨壓、平均靜息壓及最大靜息壓比較

術后3個月肛管縮榨壓、平均靜息壓及最大靜息壓，A組、B組及C組均顯著低于術前(P<0.05)；術后6個月各組檢測值比術后3個月顯著提高(P<0.05)；術后1年B組及C組檢測值接近術前(P>0.05)，但A組平均靜息壓及最大靜息壓仍顯著低于術前(P<0.05)，見表1。

表1 各組間肛管縮榨壓、平均靜息壓及最大靜息壓比較

2.2 各組間Wexner評分比較

術后3個月、6個月及1年A組、B組及C組Wexner評分逐漸降低(P<0.05)，且各組間比較差別具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 各組間Wexner評分比較(分，

2.3 2組吻合口瘺發生率比較

A組、B組及C組吻合口瘺發生率分別為27.8%(5/18)、7.1%(3/42)、1.7%(1/16)，經χ2檢驗證實，差別具有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

近年來我國直腸癌發病率呈上升趨勢，由于低位直腸癌在我國發病率較高，因此保肛手術在各臨床單位應用日益廣泛。降低直腸癌復發率的關鍵是直腸系膜的切除范圍，而不是遠側切端的長度，因此在嚴格遵循腫瘤根治性原則基礎上進行保肛手術是切實可行的[3]。目前對于吻合口位置與患者術后肛門功能恢復之間的關系受到關注，有研究認為吻合口位置越低患者生活質量越差，也有研究認為超低位吻合仍是可行的。

本組研究表明：A組患者肛門功能恢復受到影響較為明顯，術后1年經訓練后仍未能恢復正常，平均靜息壓及最大靜息壓仍顯著低于術前(P<0.05)。而C組患者肛門功能恢復最為理想，接近正常，B組患者肛門功能恢復較為理想。A組3例患者術后1年仍無法辨別液體及氣體，當液體至肛周皮膚時才有感覺，而B組及C組患者則無此表現。正常肛門的生理功能依賴于肛提肌功能、肛門括約肌及盆腔植物神經功能的完整，直腸癌保肛手術由于上述功能受到損傷而影響患者的排便功能[4-5]。A組患者吻合口位置低，上述功能受損程度相對嚴重，因此臨床肛門功能恢復更差。肛管靜息壓是患者在安靜狀態下的肛管內壓力，主要體現肛門內括約肌張力，是調控排便的主要因素，括約肌及骨盆底神經的損傷都會影響其檢測值[6]。低位結腸癌保肛手術吻合位置低，難免會損傷內括約肌，因此術后3組均出現不同程度的靜息壓降低。肛管縮榨壓是外括約肌收縮能力的體現[7]，由于保肛手術不會對外括約肌帶來嚴重影響，因此3組患者術后1年檢測均接近正常。直腸保留長度及肛管的完整性是決定保肛手術患者術后肛門功能的主要因素，低位保肛手術患者術中大部分直腸被切除，肛門功能短期受損，對糞便的儲存及排便反射均受到影響，因此術后3個月肛管縮榨壓、平均靜息壓、最大靜息壓及Wexner評分均受到顯著影響，但術后6個月即有了明顯恢復。目前對于低位直腸癌手術切除范圍為腫瘤遠端腸管的1～2 cm，且病理檢測切緣為陰性，在符合此前提下術中應盡量保留正常腸管。本組采用了ISR手術，該術式對于腫瘤距離肛緣<5 cm者，可通過手術切除直腸壁增厚的肛管內括約肌獲得足夠切緣而達到根治效果[8-9]。

本組結果還顯示：A組、B組及C組吻合口瘺發生率依次降低(P<0.05)，結果表明吻合口位置越低吻合口瘺發生率越高。發生吻合口瘺的主要原因是吻合部位供血不足、局部張力過大及吻合困難等[10]。直腸癌手術患者由于術中要求直腸系膜全切除，所以吻合口供血不足，而低位切除吻合口處張力過大，造成吻合口瘺發生幾率增高。

綜上所述，低位直腸癌行保肛術患者吻合口位置與患者術后肛門功能恢復關系密切，肛緣距離吻合口位置超過5 cm者術后肛門功能恢復最為理想。

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