放療體膜參考點放置技巧對胸腹部腫瘤首次擺位的影響

莊建發 周立麗 唐 婭 陳大朝

胸腹部腫瘤較為常見，調強放療為其主要的治療手段在之一。而調強對其擺位精度有著嚴格的要求。胸腹部腫瘤由于受呼吸、器官運動等引起的靶區、器官和組織相對位移擴大[1]。這就導致患者相對于頭頸部腫瘤在首次治療的時候需要耗費較多的時間去驗證和調整中心。而對于部分胸腹部腫瘤患者由于腹脹、平躺呼吸困難等各種原因，長時間的體膜束縛固定是極其痛苦的。我們在工作中采用一種較為簡易的，通過實踐確實可行的方法，一定程度上減少首次擺位誤差和提高首次擺位通過率，減少首次擺位時間從而減輕患者痛苦，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

選取本科室近3個月收治的胸腹部腫瘤患者50例作為實驗組，男女各25例，其中食管癌13例，肺癌8例，肝癌和胃癌各6例，直腸及宮頸癌各7例，其他3例。另選取之前未采取新方法放置鉛點的胸腹部患者50例作為對照組，性別例數和病種分布同實驗組。患者均采用仰臥位進行體膜固定和CT掃描，制作體膜時要求患者盡可能減小呼吸幅度，雙手上舉抱頭，避免體膜和皮膚無法緊貼。

1.2 基礎設備

醫科達Precise直線加速器，三維適形計劃系統TPS為CMSXIO4.64版本，配備LAP激光定位燈的西門子模擬CT、醫院圖像工作站(PACS)、模擬定位機及常規的人體固定設備等。

1.3 方法與內容

傳統放療流程為患者在CT室或者模擬定位機室制作體膜，根據腫瘤大致位置，通過激光定位燈設置一個Mark點，貼上鉛點并掃描，將所得圖像通過局域網傳輸至物理計劃室，利用TPS將Mark點和Iso的坐標關聯起來，兩坐標移位數據作為首次擺位驗證治療中心時的移位依據。在工作中，通過患者近期的影像資料和PACS的測距功能，以及激光定位燈的數字化移位，將Mark點與Iso的移位“提前”到CT掃描前。具體方法為：在PACS打開患者近期的影像資料，選取一些受呼吸和體位影響較小并能在體表上觸摸到的骨性標記(如胸骨角切跡、髂前上棘)作為參考點，并由主管醫生和物理師大致確定腫瘤放療中心的位置，然后測出兩點在x、y、z方向上的移位數據并記錄。患者體膜制作完畢時，先將定位激光燈中心移至骨性標記，然后利用之前所得移位數據，在移位后的激光中心貼上鉛點進行層厚為5 mm的CT掃描，而放置鉛標記點應該在網膜完全冷卻塑形固定后進行，以免受熱脹冷縮影響產生標記誤差[2]。圖像傳輸至物理計劃室由物理師制定計劃。

1.4 擺位誤差數據的采集

首次治療技師按照標記點固定好體膜后，應用醫科達Precise機器配套的非晶硅平板探測器拍攝0°和90°正側位圖像，劑量為2MU，6MV雙曝光模式。物理師在EPID圖像和DRR圖像上描繪同部位的骨性解剖標記。應用工作站上的ELEKTA IVIVE GT軟件由醫師、物理師、技師三人同時進行解剖結構匹對與誤差分析，得到各患者在x、y、z方向上的平移量即首次擺位誤差數據并記錄。x、y、z方向上均采用胸腹部<5 mm，頭頸部<3 mm的標準。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 實驗組和對照組x、y、z坐標一致性的對比

物理師在制定放療計劃時，在不違反Iso定位原則的情況下，調整Iso的坐標使之盡量與Mark點一致，實驗組及對照組Mark點和Iso空間坐標一致性的次數對比，由表1可見，實驗組在首次擺位EPID驗證中心時在x、y、z 方向上不用移動的次數明顯多于對照組，具有統計學意義(P<0.05)。

2.2 實驗組和對照組首次擺位誤差和通過率對比

實驗組及對照組在首次擺位EPID驗證中心時的擺位誤差，經統計x和y特別是y方向上差異顯著(P<0.05)，z方向上兩組擺位誤差無明顯差異(P>0.05)，首次擺位通過率兩組也有差異(P<0.05)，見表2。

表1 實驗組和對照組Mark點和Iso空間坐標一致性的次數對比/次

表2 實驗組和對照組首次擺位誤差的對比

3 討論

調強是當今放療主流手段，它可減少靶區周圍正常組織器官的放射損傷，提高腫瘤區照射劑量，增加腫瘤的局部控制率[3]。調強放療成功在于放療計劃能否準確實施，治療時影響放療最大的因素就是擺位誤差，包括x、y、z方向的誤差和3個方向的旋轉誤差。擺位誤差很可能會改變治療計劃設計階段所規定的劑量大小及其相應的劑量分布，使腫瘤區得不到足夠的劑量，產生局部復發或正常組織受到過高的劑量輻射，導致并發癥的增加[4]。根據文獻報道，旋轉誤差對靶區劑量的改變很小，可以忽略[5]，故本文不討論旋轉誤差。

本科室由于地處經濟較為落后的地區，大部分人對健康相對不重視，缺乏健康體檢意識，當發現腫瘤時往往是晚期伴轉移，對病情治療帶來較大的困難。胸腹部腫瘤在晚期常常伴隨著平躺呼吸困難、腹脹等其他癥狀，在治療時經常出現因無法長時間體膜固定帶來的痛苦而中斷治療，影響腫瘤的治療效果。對于這類患者了除了采用本文提及的方法提高首次擺位通過率外，我們還要求技師熟練操作機器，確保擺位精度的前提下以最快的速度完成擺位，也應該根據患者不同的體型、位置、擺位要求靈活的制作和改進現有的擺位腹板最大限度提高患者舒適度體驗，減少擺位誤差[6]。

標記點應該距離靶區中心位置越近越好[1]。我們在長期工作中觀察并結合技師的工作體會得出一個結論：在其他條件一樣的情況下,Mark點和Iso和坐標一致的話，首次擺位通過率明顯高于要移位的患者。該方法具有的優點有：①工作量提升并不大，醫生可以在查看患者影像資料時順便和物理師完成測距；②患者來科室前往往是先做過CT等檢查的，并不會帶來額外的檢查費用；③設備要求不高，具有測距功能的圖像工作站和激光定位燈相對于IGRT、CBCT等高端設備在國內具有普及度。而實行此方法帶來的效果也是明顯的：①某種程度上大大縮短技師在首次擺位耗費的時間，提高工作效率，特別是對于一些患者較多的單位更是如此；②減少患者痛苦。當然，并不是所有患者都能做到Mark和Iso在x、y、z方向上坐標一致，但絕大多數也能做到在3個方向上實現1個或者2個坐標一致，我們認為該情況下某種程度上也是能提高首次擺位的通過率。

綜上所述，調強放療采用本文提及的技巧放置參考點操作簡易，設備要求不高，但帶來效益明顯，值得推廣。

[1] 胡逸民.腫瘤放射物理學〔M〕.北京：原子能出版社，1999：613-615.

[2] 應惟良,曹舜翔.胸部放療靶區體位固定的臨床觀察〔J〕.實用癌癥雜志,2013,28(2):197-198.

[3] Uematsu M，Shioda A，Tahara K，et al． Focal，high dose，and fractionated modified stereotactic radiation therapy for lung carcinoma patients:a preliminary experience〔J〕.Cancer，1998，82(6):1062-1070.

[4] 殷蔚伯,谷銑之.腫瘤放射治療學〔M〕.第3版.中國協和醫科大學出版社,2002:245-247.

[5] Fu W，Yang Y，Li X，et al.Dosimetric effects of patient rotational setup errors on prostate IMRT treatments〔J〕.Phys Med Biol，2006,51 (20)：5321-5331.

[6] 賴建軍,唐榮軍,李夏東,等.自制腫瘤放療俯臥位腹板臨床應用分析〔J〕.中國醫學物理學雜志,2013,30(1):3845-3847,3889.