腫瘤術后患者ICU呼吸機相關性肺炎的原因分析

蘇 龍 常文利 高 寧

腫瘤術后患者在使用呼吸機進行機械通氣的治療過程中，呼吸機相關肺炎(VAP)為其中的一個常見并發癥。VAP是指患者在接受機械通氣48 h以上并發的1種肺實質性感染，由于VAP的發生導致了患者住院時間的延長、患者醫療費用的增加，同時對腫瘤手術的預后帶來了非常嚴重的影響，甚至將直接導致患者死亡[1-4]。國外的文獻報道稱[5]，VAP的發生率為15%，其病死率為38%。同時，隨著如今臨床廣譜抗生素的大量應用，使得VAP其病原菌的耐藥率呈現出不斷升高的趨勢，這給VAP的有效控制帶了不良的影響。本文探討腫瘤術后患者ICU呼吸機相關性肺炎的原因，為腫瘤術后降低ICU呼吸機相關性肺炎提供可靠的依據，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2010年5月-2013年5月我院ICU收治的腫瘤術后行氣管插管或者氣管切開進行機械通氣的患者共278例，其中男性144例，女性134例，年齡24～81歲，平均年齡為(56.27±19.42)歲。入組標準：①患者經臨床病理學確診為腫瘤；②均為腫瘤術后入住ICU患者；③均行氣管插管或者氣管切開機械通氣。排除標準：①進行機械通氣之前已經確診為肺炎的患者；②機械通氣時間在24 h之內的患者；③在進行機械通氣的72 h之內死亡或者自動出院的患者。

1.2 方法

腫瘤術后患者送入ICU，在采取積極治療的同時，對必要的患者采取機械通氣。首先經口氣管插管，以建立人工氣道。若患者呼吸支持超過12～72 h，選擇氣管切開繼續使用呼吸機對患者進行機械通氣。在對患者使用呼吸機的同時，根據患者的自主呼吸方式，考慮是否需要對患者采取同步通氣或者輔助通氣的方式，呼吸機的各項參數設置根據患者的病情以及血氣分析的結果進行。

1.3 診斷標準[6]

對VAP的診斷通過病原菌的培養結果以及對患者肺組織病理學的診斷結果綜合分析，當兩者一致時則可診斷為VAP。肺組織病理學的診斷方法：經皮肺穿刺活檢或者開放性肺活檢采集肺部的分泌物以及肺組織，進行肺部組織學、病原微生物的檢查以及培養。病原菌的診斷方法：①經氣管保護性的毛刷刷取肺部分泌物進行定量培養；②經氣管鏡對支氣管肺泡灌洗物進行培養；③對氣管內的抽吸物進行培養；④對陽性的痰液樣本進行培養。培養診斷標準均為≥10 CFU/ml。

1.4 評價標準

對患者VAP發生的原因進行分析評價，其中包括原發病、呼吸機的管理不妥、病原菌耐藥、試管內食物誤吸以及呼吸道不通暢。

1.5 統計學分析

應用統計學軟件SPSS 19.0對數據進行分析處理，計數資料采用百分率表示。

2 結果

2.1 VAP的感染情況

本組278例患者中，有34例患者發生VAP，VAP感染率為12.2%。

2.2 VAP感染的病原菌

對發生VAP的34例患者取其樣本進行病原微生物的培養，共培養出病原微生物69株，其中革蘭氏陰性菌48株(69.6%)，革蘭氏陽性菌12株(17.4%)以及真菌9株(13.0%)，見表1。

2.3 VAP發生原因評價結果

本組34例發生呼吸機相關性肺炎的患者其發生原因如下：呼吸機管理不妥當(35.3%)，呼吸道不通暢(29.4%)，見表2。

表1 ICU呼吸機相關性肺炎的病原菌分布情況

表2 VAP發生原因

3 討論

呼吸機相關性肺炎(VAP)由于其高發病率、易復發以及高病死率等特點成為了臨床工作中一個頗為棘手的難題。VAP其發病機制為患者其呼吸道的抵抗防御能力減弱，使得醫院以及呼吸機的病原菌侵入患者呼吸道所引發[7-10]。對于VAP的發病原因，主要認為有以下幾種[11-13]：①腫瘤術后入住ICU患者其病情均較嚴重，將危重患者集中在相對較為狹窄的空間中，交叉感染的幾率自然有所增加，同時醫院其本身是一個病原菌相對集中的地帶，醫務人員的消毒意識不高是造成VAP的一個重要的原因。②由于部分患者進行機械通氣時需要氣管切開或者氣管插管，使得機體的氣管黏膜受到破壞，上呼吸道失去了濾過、濕化以及對空氣加溫的功能，造成了患者呼吸道的干燥，同時呼吸道中的痰液不能夠順利排除，因此也增加了肺部發生感染的機會。③患者進行機械通氣中，咽部、口咽以及機體胃腸道的細菌也是造成患者發生肺部感染的一個主要原因，由于患者昏迷使得機體的咳嗽反射減弱或者消失，同時返流出的胃腸液也不能夠自行吞咽，容易使其進入氣管內；并且由于留置胃管，使得食管不能夠完全關閉，胃內容物容易吸入到肺部造成感染的發生。④由于患者使用呼吸機的時間較長，在呼吸機的管道之內容易生成冷凝水，細菌能夠在此生存繁殖，并且容易進入到氣道中，引發感染。

本研究顯示，對發生VAP的34例患者其取樣標本進行病原微生物的培養，共培養出病原微生物69株，其中革蘭氏陰性菌48株(69.6%)，革蘭氏陽性菌12株(17.4%)以及真菌9株(13.0%)。病原菌以條件致病菌為主，這可能與腫瘤患者其自身的病情較重，患者的免疫功能低下，且經受手術等侵入性的操作有關系。同時再加上聯合運用大量抗生素，使得機體的菌群失調，宿主自身正常的菌群平衡受到破壞，因此造成了條件致病菌的感染。

在對患者并發VAP的原因進行分析中可見，呼吸機的管理不妥當(占35.3%)以及患者呼吸道不通暢(占29.4%)比例最高，為了有效降低VAP的發生率，在工作中，我院提出以下具體措施：①加強呼吸機的管理：研究表明[14-15]，呼吸機連續使用數小時之后，其管道內的定植菌可高達81%，因此對于呼吸機的管道需要每周進行更換，對于出現感染癥狀的患者，更加應該增加管道更換的次數，同時對于使用中的呼吸機管道需要定期進行細菌培養，考慮是否有必要更換抗生素。在進行機械通氣中要及時將儲水瓶中的冷凝水及時倒入指定位置，避免感染發生。②注意保持患者呼吸道通暢：由于大多數患者需要長期臥床，患者不能夠自行排痰，在使用負壓吸痰管操作時要嚴格無菌操作，對患者的氣道以及口腔進行依次吸痰，注意吸痰的用品不能夠交叉使用。③此外積極治療原發疾病、合理使用抗生素、防止發生食物誤吸也是減少VAP的重要措施。

綜述所述，腫瘤術后患者ICU呼吸機相關性肺炎其主要以條件致病菌為主，發生的最主要原因為呼吸機的管理不妥當以及患者呼吸道不通暢。

[1] 于洪濤，賈金廣，黃 敏，等.呼吸重癥監護病房呼吸機相關性肺炎的危險因素分析〔J〕.中國呼吸與危重監護雜志，2011，10(1)：69-71.

[2] Joseph NM，Sistla S，Dutta TK，et al.Ventilator-associated pneumonia a review〔J〕.Eur J Inten Med，2010，21(5)：360-368.

[3] 陳 慶，毛建川，黃 江，等.反復支氣管沖洗治療鮑曼不動桿菌感染的呼吸機相關性肺炎療效分析〔J〕.中國內鏡雜志，2013，19(8)：806-810.

[4] 馮麗霞，王漫麗.早期腸內營養支持治療在危重患者應用的臨床研究〔J〕.醫學信息，2010，23(8)：2918-2919.

[5] Bouza E，Granda M J P，Hortal J，et al.Pre-emptive broad-spectrum treatment for ventilator-associated pneumonia in high-risk patients〔J〕.Intensive care medicine，2013，39(9)：1547-1555.

[6] 陳西梅，付紅霞，張昭勇.呼吸機相關性肺炎危險因素病例對照分析與護理策略〔J〕.中國醫藥導報，2012，9(31)：72-73，103.

[7] 孫彩霞.ICU呼吸機相關性肺炎的原因分析及護理對策〔J〕.中華醫院感染學雜志，2013，23(5)：1007-1009.

[8] 朱海生，嚴浩林，黃文麗，等.老年局部晚期非小細胞肺癌三維適形放射治療的臨床觀察〔J〕.實用癌癥雜志，2011，26(2)：169.

[9] Arnold HM，Sawyer AM，Kollef M H.Use of adjunctive ae-rosolized antimicrobial therapy in the treatment of Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii ventilator-associated pneumonia〔J〕.Respiratory care，2012，57(8)：1226-1233.

[10] 老成暖，潘淘濤，陳文標，等.體液免疫調節與營養支持在呼吸機相關性肺炎患者中的療效觀察〔J〕.中國現代醫生，2013，51(22)：45-47.

[11] 黃 彬，薛福英，謝建忠，等.腫瘤患者ICU呼吸機相關性肺炎危險因素分析〔J〕.福建醫藥雜志，2012，34(1)：137-139.

[12] 高秋玲，龐青松，王 平，等.放射性肺炎 121 例臨床分析〔J〕.實用癌癥雜志，2007，22(1)：36-66.

[13] Scannapieco F A，Binkley C J.Modest reduction in risk for ventilator-associated pneumonia in critically ill patients receiving mechanical ventilation following topical oral chlorhexidine〔J〕.Journal of Evidence Based Dental Practice，2012，12(2)：103-106.

[14] 侯如蓉，酈守國，林志安，等.放射性肺損傷的研究進展〔J〕.實用癌癥雜志，2011，26(5)：531-531.

[15] 任惠英，羅解萍，錢小毛.惡性腫瘤患者手術后醫院獲得真菌性肺炎的危險因素分析〔J〕.中華醫院感染學雜志，2013，23(14)：3382-3384.