纖維支氣管鏡在肺癌患者術前雙腔氣管導管定位中的應用

譚蓉丹 江 莉 姚 東 鄭康燕

肺癌患者外科手術行雙腔支氣管導管插管要求定位準確，做到迅速、氣管插管反應小[1]。雙腔支氣管導管插管的準確定位是插管效果的關鍵所在，目前臨床上主要有纖維支氣管鏡引導下行雙腔支氣管導管插管以及傳統(tǒng)的聽診法定位插管[2]。本研究對80例患者分別采用了傳統(tǒng)聽診定位法和纖維支氣管鏡定位法，比較兩種方法的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從我院2012年2月至2013年2月行雙腔支氣管導管插管的肺癌手術患者中選取80例，隨機分為觀察組和對照組，每組各40例。觀察組：男性20例，女性20例；年齡24～62歲，平均(39.1±10.2)歲；體重43～78 kg，平均(53.4±5.6)kg；美國麻醉師協(xié)會分級Ⅰ級28例，Ⅱ級12例。對照組：男性22例，女性18例；年齡21～67歲，平均(40.6±9.5)歲；體重46～80 kg，平均(55.3±6.9)kg；美國麻醉師協(xié)會分級Ⅰ級30例，Ⅱ級10例。兩組患者在性別、年齡、體重、病情方面差異不大(P>0.05)，具有良好的可比性。所有患者或其委托人均簽署知情同意書，對于本研究表示支持，患者均不存在氣管或支氣管畸形等難以插管的情況。

1.2 麻醉方法

采用靜吸復合全身麻醉。采用咪唑安定0.03～0.05 mg/kg、芬太尼2～3 μg/kg,丙泊酚2～3 mg/kg、羅庫溴銨0.1～0.2 mg/kg誘導麻醉；2.0%～2.5%七氟醚吸入、芬太尼、羅庫溴銨間斷注射維持麻醉。

1.3 插管方法

所有操作均由同一位醫(yī)生完成。對照組采用常規(guī)聽診法插管。插管完成后在纖維支氣管鏡下進行精確定位。觀察組在纖維支氣管鏡引導下行雙腔支氣管導管插管。當支氣管導管通過聲門后，調(diào)整其使之處于正位且深度大約為距門齒21～23 cm處。助手協(xié)助固定導管，將纖維支氣管鏡插入左支氣管，看見器官隆突后是纖維支氣管鏡進入左支氣管。將雙腔支氣管導管順著纖維支氣管鏡滑入左支氣管，遇到阻力后退出纖維支氣管鏡，向藍色套囊充氣。隨后，將纖維支氣管鏡從雙腔支氣管導管插入，若視野里同時出現(xiàn)氣管隆突和右支氣管開口，且左支氣管內(nèi)充氣藍色套囊在隆突的下方，雙腔支氣管定位成功。

1.4 觀察指標

記錄兩組患者插管一次成功率、支氣管導管進入氣管內(nèi)后準確定位所需的時間以及術后氣管插管相關并發(fā)癥發(fā)生情況，并對兩組患者插管后雙肺通氣(DLV)、單肺通氣(OLV)的氣道峰壓(Peak)及胸肺順應性(CT)進行比較。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者插管成功率以及定位時間比較

對照組40例患者采用聽診法插管后經(jīng)纖維支氣管鏡檢查，一次定位準確23例，一次成功率為57.5%；觀察組40例均定位準確，一次成功率為100%，兩組比較差異顯著，有統(tǒng)計學意義(χ2=21.59，P<0.01)。觀察組定位時間為(60.2±18.2)s，對照組定位時間為(88.5±16.3)s，觀察組定位時間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.33，P<0.01)。

2.2 兩組患者單肺通氣SpO2變化情況

兩組患者單肺通氣30 min、45 min時，兩組SpO2低于96%的例數(shù)比較無顯著差異(P>0.05)；60 min時，觀察組SpO2低于96%的例數(shù)顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組單肺通氣時SpO2低于96%的例數(shù)比較(例，%)

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

對照組患者中有7例主訴咽喉疼痛，2例出現(xiàn)聲音嘶啞；觀察組患者中僅有2例主訴咽喉疼痛，無其它相關并發(fā)癥，兩組間比較差異顯著，有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例，%)

2.4 兩組呼吸力學指標比較

觀察組DLV及OLV均見Peak低于對照組，CT高于對照組，兩組間比較差異顯著，有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者呼吸力學指標比較

3 討論

胸外科手術治療需要全身麻醉并氣管插管進行呼吸支持。雙腔支氣管導管準確定位是保證肺通氣，防止患者出現(xiàn)缺氧癥狀的基礎[3-4]。目前，臨床上主要有聽診定位法以及纖維支氣管鏡定位2種方法。

傳統(tǒng)的聽診定位法插管單純依靠人聽診，所得的結(jié)果受人主觀因素的影響[5]，存在較大的盲目性，因而一次成功率較低，本組研究中對照組一次成功率僅為57.5%。本次研究中，采用傳統(tǒng)定位法插管后，采用纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)，雙腔支氣管導管插管定位不準確主要是插入過深，這可能與支氣管的解剖結(jié)構(gòu)有關。雙腔支氣管導管的直徑小于大部分成年人的主支氣管直徑，在無法直視僅憑操作者感覺的條件下，導管往往會直接進入遠端較細的部分或下一級支氣管。操作者在感覺到阻力時，導管已經(jīng)進入較深的位置。有研究指出[6-8]，如果沒有纖維支氣管鏡定位，插管者在感覺到阻力后將導管回退0.8 cm左右，可提高插管定位的準確性。

纖維支氣管鏡的臨床應用為雙腔支氣管導管插管的定位提供了重要的技術保障[9-10]。在纖維支氣管鏡的明視下，操作者可清除地觀察支氣管的解剖結(jié)構(gòu)，根據(jù)位置可調(diào)整雙腔支氣管導管的位置，保證了插管定位的準確性，本組研究中，觀察組40例患者采用纖維支氣管鏡下插管一次成功率達到100%，顯著優(yōu)于傳統(tǒng)聽診定位法的57.5%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。在纖維支氣管鏡下進行雙腔氣管導管定位的另一大優(yōu)勢定位時間短，本組研究中，觀察組從導管進入支氣管到準確定位只用了(60.2±18.2)s，顯著優(yōu)于對照組(88.5±16.3)s，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。準確的定位能有效保證手術過程中患者的供氧，本組研究中，單肺通氣60 min后，觀察組SpO2低于96%的例數(shù)僅為1例，顯著少于對照組的7例，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，充足的供養(yǎng)是患者術中減小損傷以及術后快速恢復的保障。傳統(tǒng)聽診定位需要反復應用聽診器，不可避免地會導致操作時間的延長。纖維支氣管鏡下進行雙腔支氣管導管插管減少了定位所需時間，其高定位準確率減少了插管對氣道粘膜的損傷，從而減少了咽喉疼痛和聲音嘶啞等插管相關并發(fā)癥的發(fā)生[11-15]。本組研究中，40例對照組患者中有7例主訴咽喉疼痛，2例出現(xiàn)聲音嘶啞；40例觀察組患者中僅有2例主訴咽喉疼痛，無其它相關并發(fā)癥，兩組之間差異顯著，有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

綜上所述，維支氣管鏡在神經(jīng)外科患者術前雙腔氣管導管定位的應用中具有重要作用，克服了傳統(tǒng)聽診定位法插管的盲目性和主觀性，提高了插管的成功率，減少了插管所需的時間，減輕了對患者氣道的損傷，降低了氣管插管相關并發(fā)癥的發(fā)生率，具有極高的應用價值。

[1] 李澤樹,杜 波,楊建國,等.全胸腔鏡下手術治療26例早期肺癌的體會〔J〕.實用癌癥雜志,2010,25(6):607-608,615.

[2] Mayhew PD,Culp WT,Pascoe PJ,et al.Evaluation of blind thoracoscopic-assisted placement of three double-lumen endobronchial tube designs for one-lung ventilation in dogs 〔J〕.Vet Surg,2012,41(6):664-670.

[3] 常立華.雙腔支氣管導管單肺通氣在電視胸腔鏡下肺大皰切除術中的應用〔J〕.山東醫(yī)藥,2010,50(3):62-63.

[4] 楊曉斌,陸文漢,夏 云,等.纖維支氣管鏡在雙腔支氣管導管插管定位中的應用〔J〕.江蘇醫(yī)藥,2011,37(6):708-709.

[5] 馮興龍.聽診法和纖支鏡在雙腔管插管定位中的應用體會〔J〕.實用醫(yī)學雜志,2009,25(5):829.

[6] 王立奎,王義橋,陳 珂,等.纖維支氣管鏡引導左側(cè)雙腔支氣管導管插管對應激反應的影響〔J〕.臨床麻醉學雜志,2010,(12):1043-1045.

[7] 劉玉玲,黃寶和.床旁纖維支氣管鏡在神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護室中的應用〔J〕.中國實用神經(jīng)疾病雜志,2013,16(4):69-70.

[8] 楊鵬舉,李 靜,陳 燕,等.纖維支氣管鏡經(jīng)皮穿刺氣管切開術在神經(jīng)外科的應用〔J〕.中國實用神經(jīng)疾病雜志,2011,14(8):19-21.

[9] 黃 萍,魏 闖.纖維支氣管鏡引導下雙腔支氣管導管插管在胸外科手術麻醉中的應用〔J〕.重慶醫(yī)學,2012,41(7):661-662,665.

[10] Venkataramanappa V,Boujoukos AJ,Sakai T,et al.The diagnostic challenge of a tracheal tear with a double-lumen endobronchial tube:massive air leak developing from the mouth during mechanical ventilation〔J〕.J Clin Anesth,2011,23(1):66-70.

[11] 崔德壯,王桂祥,劉漢花,等.纖維支氣管鏡在雙腔支氣管導管定位中的應用〔J〕.山東醫(yī)藥,2011,51(18):50-51.

[12] 匡裕康,王東升,郭昌瑩,等.肺及左心房部分切除治療局部晚期肺癌〔J〕.實用癌癥雜志,2008,23(2):159-160.

[13] 楊 云,王亞杰.雙腔支氣管導管在老年開胸手術患者中的應用〔J〕.中國老年學雜志,2013,33(12):2952-2953.

[14] 王永順,肖 云,王忠惠,等.纖維支氣管鏡評價常規(guī)雙腔支氣管導管插管定位的準確性〔J〕.海南醫(yī)學,2008,19(11):30-31.

[15] 張 微,陶永忠,羅東寧,等.改進后的電子內(nèi)鏡用于雙腔支氣管導管定位的應用研究〔J〕.重慶醫(yī)學,2010,39(24):3400-3401.