胸腔鏡在非小細胞肺癌高齡患者肺葉切除術中的應用價值

周 瑜 譚群友 傅 勇 黃 濤 趙云平

肺癌發病率及死亡率高[1]，每年世界范圍內新發病例約135萬，非小細胞肺癌是肺癌的主要類型。目前隨著人口老齡化，高齡肺癌患者比例不斷增加。高齡患者臨床常合并多種合并癥，機體免疫力下降，對手術及化療等治療耐受性差。胸腔鏡手術近年來開始應用于胸內疾病的治療，患者術后疼痛輕，但應用于肺葉切除術的療效尚有爭議[2]。本組研究的目的是探討胸腔鏡在非小細胞肺癌高齡患者肺葉切除術中的應用價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年6月-2012年6月本院診治的86例高齡早期非小細胞肺癌患者為研究對象。所有患者均經病理證實且行肺葉切除術。86例患者中男性52例，女性34例，年齡70～84歲，中位數年齡76.9歲。86例患者均為腫瘤直徑≤1.5 cm的周圍型肺癌，且未出現轉移。排除肺結核、嚴重心腦血管疾病、胸膜明顯粘連及嚴重臟器器質性病變者。根據患者手術方法的不同將86例患者分為開胸組與胸腔鏡組，2組分別行開胸肺葉切除術及胸腔鏡下肺葉切除術。2組患者在年齡、性別及病變肺段等臨床資料方面差別無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法

開胸組行常規開胸肺葉切除術。胸腔鏡組患者行全麻，于腋中線第7/8肋間、腋前線第3/4肋間及腋后線第8/9肋間做切口，分別作為置入胸腔鏡、主操作口及副操作孔。確定腫瘤位置后進行膜狀粘連分離，游離支氣管后進行肺葉切除及常規淋巴結清掃術。手術結束后留置引流管，縫合切口。

1.3 評估指標

比較2組1年無瘤生存率、手術效果、術后炎癥因子及免疫學指標的改變。記錄2組手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目及術后并發癥發生率。超敏C-反應蛋白(hs-CRP)檢測采用免疫比濁法，腫瘤壞死因子-α(TNF-α)及白細胞介素-6(IL-6)采用ELISA法檢測，采用全自動生化儀檢測IgG及IgM水平。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS13.0軟件，計量資料用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差別有統計學意義。

2 結果

2.1 2組手術效果比較

胸腔鏡組與開胸組手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目均無顯著差別(P>0.05)，見表1。

表1 2組手術效果比較

2.2 2組并發癥比較

肺部感染、肺不張、切口感染及心律失常是2組常見術后并發癥。開胸組術后并發癥發生率為10.87%(5/46)，胸腔鏡組為7.50%(3/40)，差別無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組術后并發癥比較/例

2.3 2組血清炎癥因子及免疫指標比較

與開胸組相比，胸腔鏡組術后第7天血清超敏C-反應蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)及IL-6顯著降低(P<0.05)，而IgG及IgM水平顯著升高(P<0.05)，見表3。

表3 2組血清炎癥因子及免疫指標比較

注：﹟為組內治療前后相比，P<0.05；△為治療后胸腔鏡組與開胸組比較，P<0.05。

2.4 2組1年無瘤生存率比較

2組患者均得到隨訪，隨訪時間12～23個月，平均(14.87±2.56)個月。胸腔鏡組1年無瘤生存率為97.50%，開胸組為97.82%，差別無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

高齡肺癌患者機體免疫力下降、合并癥多，對傳統開胸手術耐受性差[3]。與開胸手術相比，胸腔鏡下進行肺葉切除術的優勢如下[4-5]：①切口不超過5 cm，術中無需對肋骨、前鋸肌及背闊肌進行手術切斷，因此對機體損傷小，對肌肉神經影響小，患者術后疼痛明顯輕于開胸手術者，有利于患者病情恢復；②胸腔鏡下術野更為清晰，操作準確，可減少誤傷發生率；③胸腔鏡操作器械成熟精細，手術過程安全可靠，便于淋巴結清掃。

目前胸腔鏡肺葉切除的安全性及微創特點已得到多數學者認可，但其對非小細胞肺癌的治療有效性尚有爭議，主要爭議為術中淋巴結清掃是否徹底。本組結果顯示：胸腔鏡組與開胸組手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目及術后并發癥發生率、1年無瘤生存率均無顯著差別(P>0.05)。結果表明：胸腔鏡下肺葉切除術近期療效與開胸手術相當，安全性好，淋巴結清掃數目相當，符合腫瘤根治的原則。這與其它學者報道類似[6]，Mckenna等[7]學者報道在胸腔鏡下不僅能很好地進行肺葉切除術，同時可以完成規范的淋巴結清掃，清掃淋巴結數目達到與傳統開胸手術相同的效果。

本組結果還顯示：與開胸組相比，胸腔鏡組術后第7天血清hs-CRP、TNF-α及IL-6顯著降低，而IgG及IgM水平顯著升高，表明：肺葉切除術患者術后機體存在明顯的炎癥狀態及免疫功能抑制，而胸腔鏡患者炎癥狀態明顯輕于開胸手術者，免疫功能恢復更快。當機體在進行手術刺激后，體內中性粒細胞被激活，大量炎癥介質合成并釋放，嚴重者可誘發全身炎癥反應綜合征，導致多器官功能衰竭[8]。hs-CRP、TNF-α及IL-6是評估機體炎癥狀態的常用指標，當機體發生炎癥反應時TNF-α及IL-6大量合成，二者可促進hs-CRP的合成，而后者是反映機體急性炎癥狀態的敏感指標[9]。胸腔鏡組術后第7天IgG及IgM水平仍低于術前，表明患者術后普遍存在免疫功能低下，但胸腔鏡組免疫功能恢復明顯快于開胸組，這有利于疾病的恢復。

我們認為對于胸腔鏡下肺葉切除術的操作應注意以下幾點：①為避免術中支氣管斷端漏氣及血管出血等手術意外的發生，術者應熟練掌握解剖結構及操作器械。一旦發生出血，應先明確出血位置，了解破損程度，如果無法進行修補則進行開胸手術。②葉裂發育不完全是術后漏氣的常見原因，因此術中操作時應在支氣管及血管操作完成后處理葉裂，用切割縫合器打開不完全的葉裂。③術中游離血管應充分，使后壁和其它組織分離。當血管游離長度受到限制時，應先確保近端血管具有充足長度。④術者應具備豐富的手術經驗及熟練技巧，掌握手術理論及解剖結構，順利完成手術[10]。

綜上所述，胸腔鏡下肺葉切除術治療高齡非小細胞肺癌近期療效與開胸手術相當，但前者機體炎癥反應輕、免疫功能恢復快。

[1] 李澤樹，杜 波，楊建國，等.全胸腔鏡下手術治療26例早期肺癌的體會〔J〕.實用癌癥雜志，2010，25(6)：607-608，615.

[2] 陳應泰，黃宇清，李 運，等.術后病理N2(ⅢA)期非小細胞肺癌的全胸腔鏡肺葉切除術療效〔J〕.中華胸心血管外科雜志，2012，28(2)：86-89.

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[5] 胡定中，林 凌，沈宇舟，等.全胸腔鏡肺葉切除術在臨床早期肺癌的應用價值〔J〕.上海醫學，2010，33(9)：841-844.

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[9] 李 斌，譚雪梅，袁 寧，等.全胸腔鏡肺葉切除術與開放肺葉切除術治療早期肺癌的對比研究〔J〕.重慶醫學，2011，40(18)：1804-1806.

[10] 趙 輝，王 俊，劉 軍，等.胸腔鏡肺葉切除術治療早期肺癌的學習曲線〔J〕.中華胸心血管外科雜志，2009，25(1)：23-25.