支氣管封堵器在胸腹腔鏡聯合食管癌根治術中的應用

曾志文 張岳農 張彩玲 林偉雄 鄧靖單

近年來，隨著腔鏡技術的發展，胸腹腔鏡聯合治療食管癌逐步在臨床推廣應用[1]。為更好地提供良好手術視野，單肺通氣在開胸手術中的應用越來越廣泛，但如何提高單肺通氣的安全性，有效增加圍手術期動脈氧合是目前單肺通氣研究的焦點[2]。本研究旨在探討支氣管封堵器在胸腹腔鏡聯合食管癌根治術中的應用效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院自2012年8月至2013年8月間收治的食管癌患者50例作為研究對象，按照麻醉方式的不同，分為A組(n=25例)和B組(n=25例)。A組采用支氣管阻塞器技術，其中男性14例，女性11例，年齡43～75歲，平均年齡(58.6±6.9)歲；病變部位中段、下段分別為20例、5例；病理類型：鱗癌20例，腺癌5例。B組采用是雙腔氣管插管技術，其中男性12例，女性13例，年齡41～76歲，平均年齡(59.2±5.3)歲；病變部位中段、下段分別為16例、9例；病理類型：鱗癌18例，腺癌7例。2組患者的一般資料按照性別、年齡、病變部位、病理類型、插管部位、單肺通氣時間、體重指數及一秒用力呼氣容積(FEV1)進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)，提示2組資料具有均衡性。所有患者均在單肺通氣下采用電視胸腔鏡聯合腹腔鏡行食管癌根治術，先在胸腔鏡下游離食管及清掃淋巴結，后在腹腔鏡下游離胃；據美國麻醉醫師協會(ASA)制訂的標準分級為Ⅰ～Ⅱ級，且所有患者術前心肺肝腎功能良好，無慢性阻塞性肺疾病和肺不張等合并癥，既往無胸腹部手術史。

1.2 方法

A組：采用支氣管阻塞器技術，患者入室后常規開放靜脈，監測心電圖、血氧飽和度、無創血壓。麻醉方法采用全憑靜脈麻醉，麻醉誘導后插入7.5～8.0 F單腔氣管導管并固定，聽診雙肺呼吸音對稱后，在纖維支氣管鏡引導下將支氣管封堵器(成都昌華科技有限公司生產)插入右側肺。用聽診法判斷術側肺是否完全阻塞。B組：采用是雙腔氣管插管技術，插入35～37 F雙腔支氣管導管，用纖維支氣管鏡調節至最佳位置并固定。所有患者常規行中心靜脈及其橈動脈穿刺置管，以備采集動脈血進行血氣分析。所有患者術前均簽訂麻醉治療知情同意書，并報醫院倫理委員會通過。

1.3 觀察指標及評價標準

所有手術操作均由同一手術組及同一麻醉師完成。入室后常規監測連續血壓、心率、心電圖、脈搏氧飽和度、平均動脈壓及氣道峰壓；在2組患者單肺通氣30 min后，進行血氣檢測，并對插管相關指標包括插管定位時間、氣道峰壓增加率、咽痛聲嘶發生率、術野暴露及肺塌陷情況進行比較。由麻醉醫師對肺萎陷程度進行評價：滿意為肺完全萎陷；良好為殘留少量空氣但對手術操作不影響；不滿意為殘留空氣影響手術操作。由手術醫師對術野的滿意程度進行評價：滿意為手術野充分暴露；不滿意為肺部分或者完全沒有萎陷影響手術操作。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 A組和B組單肺通氣30 min后血氣分析及氣道峰壓比較

A組和B組單肺通氣30 min后，動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、動脈血氧飽和度(SaO2)及氣道峰壓(Paw)等指標進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 A組和B組單肺通氣30 min后血氣分析及氣道峰壓的比較

2.2 A組和B組相關插管情況的比較

A組和B組相關插管指標進行比較，其中插管定位時間、氣道峰壓增加率、咽痛聲嘶發生率等指標比較，差異有統計學意義(P<0.05)；術野暴露及肺塌陷情況滿意率等指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 A組和B組相關插管情況的比較

3 討論

近年來，隨著微創外科在胸外科的高速發展，腔鏡下進行手術操作需要手術側肺完全塌陷，因此對麻醉要求更高，而單肺通氣麻醉完全能夠滿足此要求。單肺通氣是通過支氣管導管僅對一側肺(非手術側)進行通氣的方法，是麻醉學領域里一個比較特殊的麻醉方法[3]。單肺通氣，不僅可為術者提供開闊的視野，而且可以有效預防術側肺的分泌物進入健側肺而造成的交叉感染[4]。好的單肺通氣不僅要求操作簡單，還要保證足夠的氧和和通氣。單肺通氣可通過支氣管阻塞技術和雙腔支氣管導管技術來實現。支氣管雙腔導管技術目前最常用的支氣管內麻醉方法，可任意通過一側或雙側宮腔進行通氣。

支氣管堵塞器是一種新型的單肺通氣技術，在胸腹腔鏡聯合食管癌根治術中采用支氣管阻塞器技術，不僅有利于手術操作，加快手術速度，避免對患側肺實質造成損傷，還可避免壓迫心臟，而且對聲帶、氣管支氣管損傷小[5-6]。研究表明，支氣管堵塞器技術應用不受年齡限制，術后需要機械通氣的患者無須換管；且患側肺供氧和吸痰較方便。其主要缺點是：采用支氣管阻塞導管需要使用纖支鏡，插管技術要求高，要達到肺萎陷的目的常需要輔助吸引[7-8]。

本研究結果顯示，單肺通氣30 min后，2組動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、動脈血氧飽和度(SaO2)及氣道峰壓(Paw)等指標進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)。提示2組患者的通氣效果相當，但支氣管阻塞器由于內徑細，臨床實踐中術側肺常需人工輔助達到塌陷，吸引分泌物困難等缺點，且引導和定位需用纖維支氣管鏡的協助。本研究進一步顯示，2組患者在插管定位時間、氣道峰壓增加率、咽痛聲嘶發生率等方面進行比較，差異有統計學意義(P<0.05)，提示支氣管阻塞器具有一次插管成功率高，更易定位，術后聲嘶、喉痛發生率低的優勢。而雙腔組的氣道壓力較高，術中易發生低氧血癥，可能與術者術中游離或牽拉病灶時導致雙腔導管移位有關。與相關研究結果一致[9-10]。

綜上所述，2種單肺通氣方式在胸腹腔鏡聯合食管癌根治術中各有優勢，療效相當，均可實現有效單肺通氣；但在插管定位時間、氣道峰壓增加率、咽痛聲嘶發生率等方面支氣管封堵技術優于雙腔氣管插管技術，支氣管封堵技術也是單肺通氣過程中一種方便、有效的選擇，具有很好的臨床應用價值。

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