宮腔刷取子宮內(nèi)膜“有形成份”石蠟切片診斷法的臨床應用價值

張保華 馮曉丹 史益憑 郭 潔 季 靜 李 嵐 姚 敏 申 麗 徐叢劍

子宮內(nèi)膜癌是女性生殖器官最常見的三大惡性腫瘤之一，嚴重威脅女性健康[1]。近年來，宮腔刷作為子宮內(nèi)膜癌的篩查方法已受到國內(nèi)外研究者的廣泛關(guān)注。但目前的文獻報道中，宮腔刷取子宮內(nèi)膜后均采用直接涂片或液基細胞涂片的細胞學診斷方法[2]。我們在對宮腔刷的應用研究中發(fā)現(xiàn)，宮腔刷不僅可用于涂片法進行細胞學診斷，同時，對其刷取的“有形成份”可采用石蠟切片法進行組織學診斷，現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年10月至2012年3月就診于上海市浦南醫(yī)院的、可疑子宮內(nèi)膜病變的患者200例，入選條件包括：絕經(jīng)后陰道出血、不規(guī)則陰道出血、雖無癥狀但B超檢查提示子宮內(nèi)膜異常(排除妊娠相關(guān)內(nèi)膜改變)、具有子宮內(nèi)膜癌高危因素者。子宮內(nèi)膜癌高危因素包括：肥胖、高血壓、糖尿病、不孕、絕經(jīng)遲(>55歲)、有激素替代治療、長期口服避孕藥、多囊卵巢綜合征或雌激素分泌功能腫瘤、結(jié)腸癌家族史、子宮內(nèi)膜增生、高脂飲食、多發(fā)癌家族背景、乳腺癌后采用激素治療等。

1.2 方法

取材方法：患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，檢查子宮位置、大小，消毒宮頸及宮頸管，探針循子宮方向探測宮腔深度及曲度。采用北京賽普九洲科技發(fā)展有限公司提供的一次性子宮內(nèi)膜細胞采集器(SAP-1)采集子宮內(nèi)膜。操作方法：將一次性宮腔刷通過宮頸管平穩(wěn)插入宮腔底部，退出采集器外套，釋放內(nèi)芯，平穩(wěn)順時針轉(zhuǎn)動3圈，再逆時針轉(zhuǎn)動3圈，然后退回外套中退出宮腔，推出內(nèi)芯宮腔刷環(huán)，先將宮腔刷涂于載玻片表面并浸入95%酒精固定；而后將宮腔刷環(huán)洗入10%中性福爾馬林固定液中；常規(guī)進行診斷性刮宮操作，刮出標本浸入10%中性福爾馬林固定液中。術(shù)后將3種標本送病理科，由病理科醫(yī)師對細胞涂片處理后行細胞學診斷，分別對固定液中直徑≥1 mm的顆粒狀成份制作石蠟切片進行組織學診斷，由本院病理科兩位資深醫(yī)師雙盲閱片。

1.3 結(jié)果判斷標準

取材滿意標準：背景清晰，雜質(zhì)(多為血細胞、黏液及組織碎片等)少或無，含有較多的細胞或組織，可清晰顯示腺體和間質(zhì)比例。

診斷符合標準：以診斷性刮宮病理切片的組織學診斷結(jié)果作為“金標準”，每例標本分別采用細胞涂片法、“有形成份”石蠟切片法及兩者聯(lián)合診斷法進行診斷，讀片結(jié)果與“金標準”相符合者計入診斷符合例數(shù)。聯(lián)合診斷法則以任一種方法的結(jié)果與“金標準”相符即計入聯(lián)合診斷法的診斷符合例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 19.0軟件包進行統(tǒng)計學分析，率的比較采用χ2檢驗，以P≤0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

200例患者年齡26～76歲，平均(47.4±9.0)歲；其中29例主要表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道出血，108例主要表現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)，44例無明顯癥狀僅B超檢查發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜增厚或不均勻，19例發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜息肉。B超測量子宮內(nèi)膜厚度2～35 mm，其中內(nèi)膜厚度≥5 mm者181例，2～4 mm者19例；宮腔深度5～12 cm；具有子宮內(nèi)膜癌高危因素者共33例。

2.2 細胞學涂片、“有形成份”石蠟切片、診斷性刮宮石蠟切片3種方法取材滿意情況

200例樣本中，149例細胞涂片顯示較多的、較清晰的子宮內(nèi)膜細胞，其余51例未見細胞、細胞量少、堆狀重疊或大量血細胞黏液等雜質(zhì)污染等，該方法取材滿意率為74.5%(149/200)；而“有形成份”石蠟切片法有1例未見子宮內(nèi)膜細胞，18例分別顯示為內(nèi)膜細胞或組織量少、內(nèi)膜及間質(zhì)比例不清、或雜質(zhì)污染等，取材滿意率為86.5%(173/200)；診斷性刮宮石蠟切片的取材滿意率為86.0%(172/200)，“有形成份”石蠟切片組與診斷性刮宮石蠟切片組的取材滿意率均高于細胞涂片組(χ2分別為9.173、8.344，P均<0.05)，而“有形成份”石蠟切片組與診斷性刮宮石蠟切片組間差異無顯著性(χ2=0.885，P>0.05)，見表1。

2.3 子宮內(nèi)膜細胞學涂片法、“有形成份”石蠟切片法、聯(lián)合診斷法的診斷符合率

以取材滿意的172例診斷性刮宮的診斷結(jié)果作為“金標準”，包括：正常子宮內(nèi)膜46例，其中增生期子宮內(nèi)膜28例，分泌期子宮內(nèi)膜18例；子宮內(nèi)膜良性病變110例，其中，子宮內(nèi)膜息肉9例、萎縮性內(nèi)膜伴炎癥者2例、單純性增生87例、復雜性增生12例；癌前病變 9例，均為非典型增生；子宮內(nèi)膜癌7例。結(jié)果表明：細胞涂片診斷法、“有形成份”石蠟切片診斷法及聯(lián)合診斷法的診斷符合率分別為84.9%(146/172)、94.8%(163/172)、95.4%(164/172)，“有形成份”石蠟切片診斷法及聯(lián)合診斷法的診斷符合率均高于細胞涂片診斷法(P均<0.05)(表2)。

表1 細胞學涂片、“有形成份”石蠟切片、診斷性刮宮石蠟切片的取材滿意率

注：＊為細胞涂片組與“有形成份”石蠟切片組比較；＊＊為細胞涂片組與診斷性刮宮石蠟切片組比較；＊＊＊為“有形成份”石蠟切片組與診斷性刮宮石蠟切片組比較。

表2 細胞學涂片、“有形成份”石蠟切片法及聯(lián)合診斷法的診斷符合情況/例

3 討論

子宮內(nèi)膜病變是發(fā)生在子宮內(nèi)膜的各種疾病的總稱。其病理類型包括子宮內(nèi)膜良性病變(子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜息肉、單純性增生、復雜性增生)、癌前病變(非典型增生)及子宮內(nèi)膜癌。其中，子宮內(nèi)膜癌為女性生殖系統(tǒng)常見的三大惡性腫瘤之一，近年來發(fā)病率有上升及年輕化趨勢[3-5]。實施子宮內(nèi)膜癌篩查將有助于降低子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率及死亡率[1]。

宮腔刷是1種新型的子宮內(nèi)膜采集器。近年來，其在子宮內(nèi)膜癌篩查方面的研究已受到國內(nèi)外研究者的廣泛關(guān)注。宋芳等[6]采用子宮內(nèi)膜采集器對50例高危因素的患者進行宮腔細胞學檢查，結(jié)果表明：子宮內(nèi)膜采集器具有簡單方便、易于操作、出血量少、幾乎無痛等優(yōu)點，適用于癥狀人群及高危人群的常規(guī)篩查；張艷玲等[2]采用子宮內(nèi)膜細胞采集器采集168例子宮內(nèi)膜細胞學標本，分別進行傳統(tǒng)涂片和液基薄層制片，對比分析兩種方法的標本滿意率，并以分段診刮結(jié)果作為“金標準”，對比分析兩種檢查方法的診斷符合率，結(jié)果表明液基薄層制片標本滿意率及診斷復合率明顯高于細胞涂片； 國外Kunaviktikul等[7]及Kondo等[8]的研究也支持子宮內(nèi)膜采集器在子宮內(nèi)膜癌篩查方面的臨床應用價值。但這些研究均采用直接涂片或液基細胞涂片的細胞學診斷方法。

我院在應用宮腔刷的臨床研究中發(fā)現(xiàn)：采用宮腔刷刷取子宮內(nèi)膜時，其刷齒上往往粘附有團塊狀的顆粒成份，這些顆粒成份在以往的研究中常作為雜質(zhì)被剔除。我們將這些顆粒狀成份洗入10%的福爾馬林固定液中固定，經(jīng)石蠟制片后進行病理組織學診斷，發(fā)現(xiàn)這些“有形成份”含有一定數(shù)量的細胞和組織結(jié)構(gòu)，可用于病理診斷。我們暫將宮腔刷獲取的、經(jīng)固定液固定后直徑≥1 mm的顆粒狀成份定義為“有形成份”。本研究結(jié)果顯示：宮腔刷取子宮內(nèi)膜“有形成份”石蠟切片診斷法與傳統(tǒng)的細胞學涂片診斷法相比，不僅可以獲得更為滿意的病理制片效果，而且可作為細胞學診斷的補充，提高宮腔刷的診斷符合率，從而為子宮內(nèi)膜病變提供組織學診斷新途徑。

總之，宮腔刷作為子宮內(nèi)膜癌的篩查方法已經(jīng)得到廣泛的重視。子宮內(nèi)膜“有形成份”石蠟切片組織學診斷方法，可作為細胞學診斷的補充，提高宮腔刷對子宮內(nèi)膜病變的診斷效能，減少漏診，為子宮內(nèi)膜病變的病理診斷提供可行性新途徑。有望通過擴大樣本量進一步證實宮腔刷取子宮內(nèi)膜“有形成份”石蠟切片診斷法的臨床應用價值。

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[2] 張艷玲，柯國女，江小麗,等.液基薄層制片與傳統(tǒng)涂片對子宮內(nèi)膜細胞學檢查的對比研究〔J〕.國際病理科學與臨床雜志,2013，33(1):47-51.

[3] Frederic A,Philippe M,Pat rick N,et al.Endometrial Cancer〔J〕.Lancet,2005,366(9484):491-505.

[4] Jemal A,Siegel R,Ward E,et al.Cancer statistics,2009〔J〕.CA Cancer J Clin,2009,59(4):225-249.

[5] 謝 幸.婦產(chǎn)科學〔M〕.第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013：345.

[6] 宋 芳,吳玉梅.宮腔細胞學檢查篩查子宮內(nèi)膜病變的可行性探討〔J〕.中國腫瘤臨床,2008,35(12):668-671.

[7] Kunaviktikul K,Suprasert P,Khunamornpong S,et al.Accuracy of the Wallach Endocell endometrial cell sampler in diagnosing endometrial carcinoma and hyperplasia〔J〕.Obstet Gynaecol Res,2011,37(6):483-488.

[8] Kondo E,Tabata T,Koduka Y,et al.What is the best method of detecting endometrial cancer in out patients? endometrial sampling,suction curettage,endometrial cytology〔J〕.Cytopathology,2008,19(1):28-33.