實時三維超聲心動圖評價肺動脈瓣狹窄的臨床研究

史鵬麗,李穎

(1.中國醫科大學附屬第四醫院 超聲科,遼寧 沈陽 110032; 2.中國醫科大學

正常的肺動脈瓣(PV)分為3個半月瓣(前瓣、右后瓣和左后瓣)。肺動脈瓣狹窄(PVS)是指肺動脈瓣交界處融合及形成不全導致肺動脈瓣自身的狹窄，屬于較為常見的先天性心臟病，PVS分為單純性PVS即不伴有室間隔缺損的PVS，以及伴有室間隔缺損的PVS。術前對PVS瓣葉數目、形態及血流通過情況的準確評價對手術很重要，然而，傳統的二維方法完整顯示PV較為困難，本研究采用實時三維超聲心動圖(real- time three- dimensional echocardiography， RT- 3DE)顯示PV，評價RT- 3DE在診斷PVS中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年2月至2010年8月，來我院經超聲檢查診斷為PVS的患者86例，其中單純PVS 57例，PVS合并法洛四聯癥(TOF)29例，男30例，女56例，年齡3個月～32歲，平均(6.1±3.2)歲，均接受手術治療。

1.2 儀器與方法

采用Philips iE33彩色多普勒超聲心動圖儀，S5- 1探頭，頻率1～5 MHz，X3- 1全容積探頭，頻率1～3 MHz。可顯示PV的胸骨旁大動脈短軸切面為初始切面，探查時將探頭置于胸骨左緣第3或第4肋間，探頭示標指向12:00～1:00處，進行二維觀察PV回聲、開放及關閉過程的形態，二維超聲測得PV瓣口最大開放間距。對感興趣區進行三維采集。再啟動“Corp adjustment”鍵對三維圖像在冠狀、矢狀、水平3個相互交叉的參考平面上對圖像進行剖切，從右室流出道(RVOT)和肺動脈(PA)方向觀察PV及其血流，三維測得PV瓣口最大開放面積。

1.3 統計學處理

對二維測值、三維測值與手術結果、PV血流速度分別采用配對t檢驗及相關分析進行比較，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 手術結果

手術結果證實單純PVS 57例，PVS合并TOF 29例。

2.2 RT- 3DE顯示情況

PV瓣葉數目清晰者占67.44%(58/86)，其中二葉瓣3例，三葉瓣54例，四葉瓣1例。RT- 3DE可立體觀察通過PV的血流束。PVS表現為收縮期PV如圓頂、帳篷樣向肺動脈腔膨出、瓣葉不貼壁、瓣尖開放受限而顯示懸于肺動脈中央。舒張期瓣膜閉合線回聲增強，瓣葉向瓣環方向運動，部分病例PV瓣葉增厚、回聲增強、短小、活動幅度小，右室壁有不同程度肥厚。

2.3 二維與三維超聲病例顯示情況及測值的比較

單純PVS患者57例，二維超聲能清晰顯示的有20例，三維超聲可以清晰顯示的為43例；PVS合并TOF患者29例二維超聲能清晰顯示的有6例，三維超聲可以清晰顯示者15例。PVS二維超聲測得PV瓣口開放間距(4.2±0.7) mm，手術測得結果為(4.8±1.1) mm，配對t檢驗顯示差異無統計學意義(P>0.05)，r=0.51(P<0.05)。三維測得面積為(1.56±0.78) cm2，手術測得結果為(1.64±0.63) cm2，配對t檢驗顯示差異無統計學意義(P>0.05)，r=0.81(P<0.05)。

2.4 PVS三維面積與PVS程度的關系

考慮到室間隔缺損分流對PV瓣口血流速度有一定影響，因此選取三維清晰顯示的單純PVS并且沒有右心功能不全的患者36例，對其經過體表面積矯正后的PVS三維面積與PV血流速度進行相關分析，見圖1，r=0.76(P<0.05)，說明三維面積與PVS程度具有良好的相關性，三維面積測得的數值是可信的。

圖1PVS三維面積與PVS程度直線趨勢圖

3 討 論

PVS在先天性心臟病中占7%～18%，較為常見，瓣葉數目可出現異常。傳統的二維超聲及彩色多普勒一直是PVS檢測的首選及常規手段，由于肺動脈的解剖位置，PV的瓣葉往往不能在同一切面一起顯示，使得二維觀察PV只能顯示某一切面上的瓣葉結構，無法觀察其全貌，絕大多數患者難以準確顯示PV瓣葉數目、形態及瓣口開放面積，因此二維超聲對于PVS的觀察受到限制。

實時三維超聲心動圖是新近發展的一項技術，是超聲技術領域內的新突破，它能夠快速實時地顯示心臟三維空間結構，能夠對心臟指標進行三維空間上的準確定量，能逼真顯示以往二維超聲無法或很難獲得的切面結構，顯示各結構與病變的毗鄰位置及空間關系，提供更豐富的診斷信息，是具有重要意義的一項新突破。我們可以應用RT- 3DE進行任意平面的切割及重建，通過容積及新的視角來診斷先心病[1- 4]。已有的研究表明，它在先天性心臟病診斷中最大的優勢是比二維超聲更全面直觀地顯示病變的形態及其與鄰近結構的關系并準確測量病變大小[5- 11]，并且無創[12]，是唯一聯機的實時掃描技術，而其它的3D成像如CT和磁共振都是依賴后處理重建技術，而非基于掃描所建立。

雖然對絕大多數PVS患者RT- 3DE也只能以PV縱斷面作為參考切面進行成像，但其形成的容積圖像使得我們可以從RVOT或PA方向通過旋轉、切割圖像識別其瓣葉數目及觀察結構形態。

本研究結果顯示，單純PVS患者二維超聲PV瓣葉數目清晰者占35.09%(20/57)，三維超聲PV瓣葉數目清晰者占75.44%(43/57)；PVS合并TOF者二維超聲PV瓣葉數目清晰者占20.69%(6/29)，三維超聲PV瓣葉數目清晰者占51.72%(15/29)。說明RT- 3DE在顯示PV數目時具有明顯的優勢，并且單純PVS比PVS合并TOF瓣葉易于顯示，考慮可能與TOF肺動脈口狹窄較重、周圍結構不易分辨有關。單純PVS患者有24.56%(14/57)RT- 3DE未能顯示其瓣葉結構，這14例全部為重度狹窄患者，瓣葉結構難以分辨。RT- 3DE可立體觀察通過PV的血流束，展現全部通過PV的狹窄高速血流。PVS二維測值、三維測值分別與手術結果相比，后者相關系數更高，同時經過體表面積矯正后的PVS三維面積與PV血流速度進行比較，r=0.76(P<0.05)，相關系數較高，說明三維測值更接近實際解剖所見，并且可以利用RT- 3DE測量PV瓣口面積，從而為臨床提供更加準確的信息，這是二維超聲很難得到的數據。以往我們很少對PV瓣口面積進行研究，這是因為測量的二維切面很難得到，現在利用RT- 3DE我們可以在今后的研究中對它進行進一步的研究。

總之，RT- 3DE可從新的視角觀察PVS，準確顯示瓣膜狹窄及反流情況以及空間毗鄰關系，為術者提供更為全面的信息，有利于手術方案的制定，從而為患者提供最佳的治療方案，但是更加清晰的圖像最終有賴于三維圖像空間分辨率的進一步改善。

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