關于支具在恢復期預防肱骨髁上骨折并發肘內翻的研究

廖家新，劉曉峰，王建偉，嚴松鶴，蔡建平，王宸

(1.無錫市中醫醫院 骨傷科，江蘇 無錫 214000; 2.東南大學附屬中大醫院骨科，江蘇 南京 210009)

肱骨髁上骨折是指肱骨遠端內外髁上方2.0～3.0 cm的骨折，是常見的一種兒童骨折，發生率占肘部小兒骨折第2位[1- 2]。6～7歲為發病率高峰年齡[2]，72.4%的病例發生于10歲以下的兒童，占上肢骨折的第3位，肘部骨折之60%,其中95%為伸展型[3]。肘內翻是肱骨髁上骨折最常見的并發癥之一，盡管國內外學者對此做了大量的研究工作，但肘內翻的發生率一直居高不下，無論保守治療或手術治療都無法完全避免肘內翻并發癥，成為臨床未解決的難題之一。在去除外固定或內固定后康復期行支具干預是否能影響肘內翻畸形發生程度，文獻未見報道。我科于2010年3月至2011年2月選擇性地對48例兒童肱骨髁上骨折進行1年隨訪，現將治療情況總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年3月至2011年2月來我科就診的肱骨髁上骨折患兒48例，受傷至開始治療時間平均4.6 h。保守治療組和手術治療組(閉合復位克氏針內固定)各24例，兩組間性別、骨折類型、平均年齡差異無統計學意義。保守治療組隨機分兩亞組，每組12例：保守治療1組，男4 例，女8例，年齡2～13歲，平均(5.4±0.3)歲，拆除夾板或石膏后佩戴矯正支具；保守治療2組，男9例，女3例，年齡2～13歲，平均(7.3±0.5)歲，拆除夾板或石膏后不佩戴矯正支具。手術治療組也隨機分兩亞組，每組12例：手術治療1組，男6例，女6例，年齡2～13歲，平均(7.2±0.2)歲，其中GartlandⅡ型6例，GartlandⅢ型6例，術前有尺神經損傷1例，拔出克氏針后佩戴矯正支具；手術治療2組，男7例，女5例，年齡2～11歲，平均(6.4±0.4)歲，GartlandⅡ型7例，GartlandⅢ型5例，術前有尺神經損傷2例，均無血管損傷,拔出克氏針后不佩戴矯正支具。

1.2 診斷標準

經肘關節X線正側位片確診為肱骨髁上骨折。病例入選標準：按Gartland分型，保守治療組以Ⅰ型入選，手術治療以Ⅱ、Ⅲ型入選[2]。排除合并內、外髁及全骨骺分離的病例。

1.3 治療方法

1.3.1 保守治療方法 GartlandⅠ型行手法整復夾板或石膏固定。

1.3.2 手術治療方法 采用臂叢神經阻滯麻醉或氯胺酮麻醉，患兒取仰臥位，常規消毒、鋪巾，手術在C型臂X線機監測下進行。首先牽引復位，保持患肢肘屈50°前臂中立位，沿著患肢上臂的縱軸方向進行牽引，矯正重疊短縮移位和成角移位，然后在牽引下矯正尺偏或橈偏移位，最后矯正前后移位，在C型臂X線機輔助下盡量達到解剖復位。復位后“8”字繃帶固定肘關節于屈曲120°位，助手維持前臂旋前位，以確保復位后骨折位置不變[2]。術后行管型石膏固定旋后位。

1.3.3 支具設計、制作 該支具為一種可調節支具，具有根據需要調節前臂旋轉和內、外翻角度的功能，由作者設計(已獲國家專利，專利號：201220045638.3)，上海義肢公司制作。

1.3.4 支具固定方法 拆除管型石膏或夾板后或拔出克氏針后，佩戴支具，將支具外翻角度調至與健側相同，將患肢前臂固定于最大伸直與旋后位，并每天調整伸直與旋后角度。佩戴時間為1年。

1.4 觀察指標

分別于3、6、12個月拍X線片測量Carrying角、Baumann角，并觀察此時的肘關節伸屈情況。按Flynn臨床功能評定標準[5- 6]判斷臨床功能恢復情況。優:肘關節伸屈活動受限10°以內，肘攜帶角丟失≤5°；良:肘關節伸屈活動受限11°～20°，肘攜帶角丟失6°～10°；可:肘關節伸屈活動受限21°～30°，肘攜帶角丟失11°～15°；差:肘關節伸屈活動受限30°以上，肘攜帶角丟失>15°。

1.5 統計學處理

采用SPSS 14.0統計軟件包進行數據處理與分析。Carrying角、Baumann角比較采用t檢驗，Flynn臨床功能評定比較采用Ridit分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

患兒平均住院5 d(4～7 d),48例患兒全部獲得隨訪，隨訪12個月。骨折全部愈合，愈合時間6～8周，無一例發生感染，無一例出現Volkmann缺血性攣縮。術后無尺神經麻痹，術前尺神經損傷3例，2～10周完全恢復，1例骨化性肌炎。保守治療組和手術治療組內使用支具組Carrying角、Baumann角均較對照組丟失明顯減少(P<0.05);Flynn臨床功能評定優良率明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1各組肘關節伸屈功能丟失情況、Carrying角、Baumann角、Flynn臨床功能評定

組別Carrying角/°Baumann角/°Flynn臨床功能評定/例優良可差保守治療1組 3個月8.23±1.5671.24±2.122262 6個月5.41±1.6114±2.242361 12個月-4.24±1.2682.56±2.132262保守治療2組 3個月10.48±1.3672.56±1.253441 6個月12.72±1.2771.25±1.284440 12個月13.69±1.5165.34±1.376330手術治療1組 3個月9.24±1.1772.78±2.423441 6個月7.23±1.2376.38±2.164431 12個月5.14±1.5280.55±2.285430手術治療2組 3個月10.08±1.4373.46±2.464431 6個月12.34±1.2375.24±2.525421 12個月16.54±1.4777.16±1.265430

3 討 論

肱骨髁上骨折是常見的一種兒童骨折，按Gartland分類標準分為Ⅰ型:無移位;Ⅱ型:移位但骨片有接觸;Ⅲ型:嚴重移位骨片無接觸[4]。GartlandⅠ型骨折及Ⅱ型骨折有移位但有連續的后側皮質，采用石膏外固定通常能獲得很滿意的結果[5]。Ⅱ型骨折若出現肘部腫脹嚴重，經反復多次手法復位位置仍欠佳，開放性骨折合并血管、神經損傷，陳舊性骨折首先考慮手術。Ⅲ型骨折也首選手術治療，通常采用閉合復位克氏針內固定。

肘內翻畸形是肱骨髁上骨折最常見的并發癥，其肘內翻畸形形成的機制，目前大多數小兒骨科醫生認為有下列幾種觀點：(1) 遠折端尺偏移位向內傾斜;(2) 尺側骨皮質塌陷;(3) 遠折端旋轉;(4) 骨骺損傷;(5) 前臂重力的剪力和力矩作用;(6) 骨折斷端間持續存在的內傾和內旋相對運動;(7) 內外肌力不平衡及軟組織的鉸鏈作用。近年來在減少肘內翻發生方面的研究多集中在骨折復位和固定的方法，但在恢復期的干預研究較少。臨床上很多病例骨折復位很好，但仍發生嚴重肘內翻，本研究發現在恢復期干預，無論保守治療還是手術治療均可有效減少肘內翻。本研究使用的支具可降低內側應力，產生張力，使外側產生應力，前臂有外翻趨勢。參照Satler的“鉸鏈”理論，結合臨床中小兒肱骨髁上骨折肘外翻的發生率低，遵循橈側嵌插尺側分離的原則[6]，為本研究的理論基礎。浦立勇等[7]從實驗應力分析結果來看，肱骨髁上區在軸向壓縮載荷下內側壓應力、應變明顯較外側大。說明髁上區內側應力集中且容易被壓縮，同時由于髁上區處于肱骨干由圓柱形向干骺端的扁平形的過度區，該部位的骨皮質薄?；谶@樣的解剖特點再結合髁上區內側應力集中、易被壓縮的生物力學特性，肱骨髁上骨折髁上區內側骨皮質易發生壓縮的現象為本研究提供生物力學基礎。浦立勇等[7]認為髁上區內側骨皮質易發生程度不同的塌陷，如塌陷的程度較大而在骨折復位中忽視或不考慮這種因素，往往可導致復位后提攜角的減小，從而形成肘內翻。

我們發現大多數嚴重肘內翻畸形行手術治療的病例，術中發現肱骨遠端旋前旋轉畸形，也證實肘內翻畸形與旋轉畸形有關。方洪松等[8]認為旋后位固定有利于糾正肘內翻畸形。日常生活中，我們前臂大多位于旋前位，骨折未完全愈合時仍有可塑性，這時使用支具固定前臂于旋后位可預防骨折遠端旋前畸形，本研究使用的支具將前臂旋后位固定，緩慢糾正旋前畸形，起到糾正肘內翻畸形作用。

該方法簡單、有效、無創，為臨床上預防肘內翻畸形提供了一種新的方法，但支具的最佳佩戴時間及佩戴周期仍需進一步研究。

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