超聲彈性成像及CT檢查對術前甲狀腺腫物性質判斷的相關性研究

趙炎斌，劉方舟，張園，虞同華

(江蘇省腫瘤醫院 頭頸外科，江蘇 南京 210009)

甲狀腺結節在臨床檢查中檢出率很高，約7%～20%的無癥狀患者常規體檢觸及甲狀腺結節，但往往性質難以判斷。診療技術的進步使得臨床甲狀腺結節檢出明顯增多[1]。判斷甲狀腺結節性質的非侵入性的常規檢查手段包括超聲多普勒、CT等。超聲多普勒檢查因其無創、快速等優點在甲狀腺結節良惡性診斷方面應用廣泛，但由于甲狀腺腫塊的多源性、聲像圖的復雜性使得普通超聲對腫瘤性質的判定具有很多障礙[2]。隨著新技術的開展，超聲彈性成像技術得到不斷發展。它作為一種全新的成像技術，彌補了常規超聲的不足，能更準確地對病灶進行定位和定性診斷[3]。近年來超聲彈性成像技術主要應用于乳腺、甲狀腺、前列腺、血管等疾病的檢查，其中對乳腺疾病研究較為深入[4- 5]。筆者應用超聲彈性成像及CT成像對62例患者共75枚甲狀腺結節的臨床資料進行了對比研究分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年9月至2013年6月江蘇省腫瘤醫院住院并行術后病理學檢查的62例患者共75枚結節，男15例，女47例，年齡19～69歲，中位年齡47歲。其中左葉結節32枚，右葉結節41枚，峽部結節2枚。

分別對甲狀腺超聲彈性成像、CT檢查結果及術后病理數據進行總結，根據彈性分級及CT影像初步判斷甲狀腺腫物的良惡性，并與術中對結節性狀的觀察及術后的病理結果進行對比分析。

1.2 方法

1.2.1 超聲彈性成像 患者仰臥位，充分暴露頸部，常規二維超聲檢查甲狀腺結節，觀察結節形態、大小、邊界、內部回聲情況、血供及內部有無鈣化。后切換為彈性成像模式，探頭縱切甲狀腺，并與結節垂直，將結節對位于取樣框中央，調整取樣框為結節大小2～3倍，探頭做微小振動并使壓力指數控制在3～4范圍，用雙幅實時顯示功能進行彈性分級。

1.2.2 彈性成像圖分級[6]硬度分級從低到高分為5級。0級：結節內紅綠藍三色相間;1級：結節內呈均勻綠色；2級：結節內以綠色為主(面積>50%)；3級：結節內以藍色為主(面積介于50%～90%)；4級:結節內幾乎為藍色覆蓋(面積>90%)；以彈性分級3級為界，低于3級診斷為良性，等于或高于3級診斷為惡性。

1.2.3 頸部螺旋CT平掃+增強掃描 所有患者術前行螺旋CT平掃及增強掃描。范圍自顱底至胸廓入口，甲狀腺全部包括在內，患者頭后仰，頸部墊一10 cm高小枕，雙肩自然下垂，順利暴露頸部甲狀腺區，層厚5 mm/層距5 mm掃描。增強造影劑為碘海醇或碘佛醇，靜脈注入后1 min再次掃描，對甲狀腺病變的形態、密度、強化程度、包膜、鄰近組織及周圍淋巴結圖像情況予以記錄和數字化保存。通過CT影像學檢查判斷甲狀腺結節良惡性。

2 結 果

75枚甲狀腺結節病理學結果:良性30枚，其中結節性甲狀腺腫19枚，腺瘤性甲狀腺腫4枚，濾泡性腺瘤3枚，淋巴細胞性甲狀腺炎4枚;惡性45枚，其中微小乳頭狀癌21枚，乳頭狀癌20枚，濾泡性乳頭狀癌4枚。

良性結節普通超聲檢查可見包膜完整，表現為形態規則的低回聲結節。惡性結節普通超聲表現:不規則形實質性低回聲暗區，包膜不完整，邊界蟹足樣改變，且浸潤周圍軟組織，內部見不均質密集小光點。超聲彈性成像判斷良性結節中4枚0～1級，15枚2級，5枚3級，6枚4級，誤診率為36.67%；惡性結節中7枚2級，15枚3級，23枚4級，誤診率為15.56%。總誤診率為24.0%。見表1。

表1 甲狀腺結節超聲彈性分級與病理檢查結果比較 枚

良性結節CT表現為包膜光整的等密度或低密度結節，增強掃描結節無強化影。惡性結節CT表現：(1) 腫塊邊界模糊、不規則，包膜不完整；(2) 瘤體外緣見單個或多個外向突出瘤結節，瘤結節與周圍組織分界不清；(3) 瘤灶結節內見顆粒狀、蛋殼樣、斑片樣鈣化，小片狀壞死等；(4) 腫瘤呈非均勻強化，囊變者可見“半月征”；(5) 周圍組織受侵。本次研究中CT檢查29枚結節判斷錯誤，誤診率38.6%。值得注意的是，在本組中，CT檢查對21枚微小乳頭狀癌結節的影像學判斷中有12枚結節判斷錯誤，誤診率為57.14%，部分結節CT影像學檢查中描述為未見明顯結節。

3 討 論

由于甲狀腺腫塊的多源性、聲像圖的復雜性使普通B超對腫瘤性質的判定具有很多障礙。超聲彈性成像是一種在體外測定組織機械特性的超聲檢查方法，它通過采集組織壓縮前后的射頻信號，利用相關方法對信號進行分析，得到組織內部的應變分布，即獲取組織的硬度信息[7- 8]。超聲彈性成像技術的理論基礎是根據各種不同組織的彈性系數不同，推加外力后其應變也不同[9]。不同深度的位移量由組織變形前后超聲反射信號作測定，通過計算出的相應的位移以彩色編碼表示，而組織的軟硬度與其內部病理結構密切相關。

本研究結果顯示，甲狀腺腺瘤或結節性甲狀腺腫等良性結節的彈性分級多為0～2級，而惡性結節的分級多為3～4級，表明甲狀腺惡性腫瘤的硬度大于良性腫瘤，這與腫瘤病理學相關。且根據術中探查腫塊情況可知45枚惡性甲狀腺腫瘤中有近1/3腫瘤術中探查見有鈣化灶存在，硬度高，超聲彈性成像硬度增加，彈性分級增高，誤診率相對較低。1例濾泡性乳頭狀癌超聲彈性成像判斷為2級，術中見結節為囊實性，包膜尚光整，切面黃白實性，似有部分突破包膜。這與腫瘤病理(癌腫組織中由一部分分化程度不同的濾泡組織組成，間質內含有豐富的血管)符合，組織硬度與正常甲狀腺組織相似，彈性分級偏低，對甲狀腺濾泡性乳頭狀癌較難做出診斷。

本次研究中3枚結節病理學檢查提示為結節性甲狀腺腫，術中見結節為囊實性，剖面有沙粒樣鈣化，超聲彈性成像提示彈性4級，符合惡性腫瘤，其判斷錯誤。思考原因：部分良性病變伴隨鈣化、纖維化等相關繼發性改變時硬度亦有增加，彈性分級也相應增高[10]，干擾彈性超聲檢查結果判斷，應結合CT檢查綜合判斷。

在直徑大于1 cm的甲狀腺結節良惡性判斷上，彈性超聲與CT檢查判斷準確率上并無明顯差別，在直徑小于1 cm的21枚甲狀腺微小乳頭狀癌結節判斷上，超聲彈性成像準確率達80.95%(17/21)，CT準確率為42.86%(9/21)，甚至其中一枚結節CT影像未能發現(術中見右葉下極0.4 cm實性結節，鈣化明顯，超聲彈性成像提示彈性4級)，在這種患者無明顯臨床癥狀且甲狀腺結節較小的情況下，普通聲像圖及CT特

征并不明顯，出現了誤診及漏診。超聲彈性成像對判斷甲狀腺良惡性結節具有較高的敏感度和特異度，對惡性腫瘤的判斷，特別是甲狀腺微小癌[11](最大直徑<1 cm)判斷的準確率要明顯高于CT檢查。

通過以上研究發現，彈性超聲在甲狀腺結節的良惡性判斷，尤其是微小癌判讀方面要優于CT檢查和普通超聲檢查，因此，我們推薦甲狀腺腫物超聲彈性成像作為甲狀腺術前結節尤其是小結節性質判斷的常規檢查。

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