射頻消融術(shù)對房顫患者左心房容積及功能影響的Meta分析

莊燕,雍永宏,陳明龍

(1.江蘇省中醫(yī)院 重癥醫(yī)學科， 江蘇 南京 210029; 2.江蘇省人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科，江蘇 南京 210029)

心房顫動是臨床最常見的心律失常，房顫導致心功能的降低并且增加中風的風險。房顫的治療包括頻率控制、節(jié)律控制及抗凝[1]。對于大多數(shù)房顫患者而言，頻率控制是首選方法，但是對那些藥物治療效果差或者即使頻率控制達標但仍有癥狀的患者而言，節(jié)律控制則更為急迫。相較于藥物轉(zhuǎn)復竇性心律的不確定性及相關(guān)的不良反應，射頻消融術(shù)治療房顫顯出優(yōu)勢[2]。但是射頻消融術(shù)治療房顫畢竟是有創(chuàng)治療，手術(shù)在恢復竇性心律改善心房功能的同時也對心房造成一定的損害，而這種損害會引起心房功能的降低。那么，射頻消融術(shù)對左心房大小、容積及功能到底有何影響呢？近年有多項臨床研究評價了射頻消融術(shù)對左心房的影響，但研究對象多為陣發(fā)性房顫患者，且各研究的結(jié)果存在不一致[3- 4]。Jeevanantham等[5]回顧相關(guān)文獻，系統(tǒng)評價了射頻消融術(shù)對左心房的影響，結(jié)果表明射頻消融術(shù)可以降低左心房的直徑及容積，并且不降低左心房功能。幾年時間過去了，關(guān)于射頻消融術(shù)對左心房功能影響的臨床研究仍在繼續(xù)，那么射頻消融術(shù)對左心房功能的影響究竟如何？本研究旨在通過文獻分析來再次評價射頻消融術(shù)對左心房直徑、容積及功能的影響。

1 資料和方法

1.1 入選及排除標準

1.1.1 研究類型 比較射頻消融術(shù)治療房顫的臨床對照研究，所有文獻均為公開發(fā)表的一次性文獻，要求資料完整，無論是否采用盲法。語種為英文。排除文獻資料不全、無法獲得全文、效應指標不全、重復發(fā)表的文獻。

1.1.2 研究對象 行射頻消融術(shù)治療房顫的患者，研究終點包括射頻消融前后左心房內(nèi)徑、左心房容積、左心房功能(左房射血分數(shù)、左房主動排空指數(shù))或左心房應變。

1.1.3 干預措施 所有患者均接受一次或多次射頻消融術(shù)。

1.1.4 觀察指標 射頻消融前后左心房內(nèi)徑、左心房容積、左心房功能(左房射血分數(shù)、左房主動排空指數(shù))或左心房應變。

1.2 文獻檢索

計算機檢索MEDLINE、EMBASE、Sciencedirect、Cochrane圖書館臨床隨機對照試驗資料庫(2000年1月至2012年12月)中研究射頻消融術(shù)對左心房功能影響的臨床對照研究。檢索詞為“atrial fibrillation”、“catheter ablation”、“atrial size”、“atrial volume”、“atrial function”。

1.3 文獻篩選及數(shù)據(jù)提取

由2名評價者按入選及排除標準篩查文獻，結(jié)果不一致時通過討論決定。對所有入選文獻進行質(zhì)量評價，評價內(nèi)容包括研究設計、研究入選患者的代表性、失訪情況、局限性及偏倚情況。要求入選文獻必須滿足：(1) 射頻消融術(shù)后隨訪時間超過1個月；(2) 研究的主要終點必須包括以下至少1項：射頻消融前后左心房內(nèi)徑變化、射頻消融前后左心房最大容積變化、射頻消融前后左心房最小容積變化、射頻消融前后左心房射血分數(shù)變化、射頻消融前后左心房主動排空指數(shù)變化及左心房應變的變化。按照預先設計的表格對納入研究的文獻進行數(shù)據(jù)提取，具體資料包括第一作者、發(fā)表年份、入選患者人數(shù)、隨訪時間、年齡、性別、房顫病程及左心室射血分數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用Review Manager 4.2.9進行分析。連續(xù)資料加權(quán)均數(shù)差(WMDs)以95%可信區(qū)間(CI)表示。對臨床研究的結(jié)果進行異質(zhì)性檢驗，當存在異質(zhì)性時，采用隨機效應模型進行分析；不存在異質(zhì)性則采用固定效應模型進行分析。敏感性分析包括：(1) 固定效應模型與隨機效應模型結(jié)果比較；(2) 排除隨訪時間小于3個月的研究；(3) 排除研究人數(shù)少于30人的研究；(4) 對房顫復發(fā)組進行亞組分析。采用倒漏斗圖檢驗文獻發(fā)表偏倚，如果漏斗圖不對稱或不完整則提示可能存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié) 果

2.1 納入研究的一般情況

納入本Meta分析的研究共有26項[6- 31]，均為英文，共納入患者1 821例。所有研究均報告了房顫患者射頻消融前后左心房內(nèi)徑、容積及功能的變化。文獻篩選過程見圖1。納入Meta分析的研究的一般情況包括患者數(shù)、年齡、性別、房顫分類、病程、隨訪時間等，各研究的主要終點包括左心房內(nèi)徑、左房最大容積、左房最小容積以及左心房射血分數(shù)/左心房主動排空指數(shù)。

圖1文獻篩選流程

2.2 射頻消融術(shù)對左心房內(nèi)徑影響的Meta分析

射頻消融術(shù)治療房顫對患者左心房內(nèi)徑的影響見圖2。Meta分析結(jié)果顯示，較術(shù)前而言，術(shù)后左心房內(nèi)徑較前縮小(WMD-1.52 mm，95%CI-2.57～-0.47)。亞組分析顯示，左心房內(nèi)徑的縮小在射頻消融術(shù)后無房顫復發(fā)的患者有統(tǒng)計學意義(WMD-2.71 mm，95%CI-3.69～-1.73)，而出現(xiàn)術(shù)后房顫復發(fā)的患者其左心房內(nèi)徑的縮小無統(tǒng)計學意義(WMD 1.61 mm，95%CI-0.54～3.77)。

2.3 射頻消融術(shù)對左心房最大容積影響的Meta分析

射頻消融術(shù)治療房顫對患者左心房最大容積的影響見圖3。Meta分析結(jié)果顯示，較術(shù)前而言，術(shù)后左心房最大容積較前縮小(WMD-6.12 ml，95%CI-9.46～-2.78)。亞組分析顯示，左心房最大容積的縮小在射頻消融術(shù)后無房顫復發(fā)的患者有統(tǒng)計學意義(WMD-8.00 ml，95%CI-11.46～-4.54)，而出現(xiàn)術(shù)后房顫復發(fā)的患者其左心房最大容積縮小無統(tǒng)計學意義(WMD 2.46 ml，95%CI-2.08～7.00)。

2.4 射頻消融術(shù)對左心房最小容積影響的Meta分析

射頻消融術(shù)治療房顫對患者左心房最小容積的影響見圖4。Meta分析結(jié)果顯示，較術(shù)前而言，術(shù)后左心房最小容積較前縮小(WMD-2.59 ml，95%CI-4.88～-0.29)。亞組分析顯示，左心房最小容積的縮小在射頻消融術(shù)后無房顫復發(fā)的患者有統(tǒng)計學意義(WMD-4.77 ml，95%CI-6.50～-2.95)，而出現(xiàn)術(shù)后房顫復發(fā)的患者其左心房最小容積縮小無統(tǒng)計學意義(WMD 3.13 ml，95%CI0.68～5.58)。

圖2射頻消融術(shù)前后左心房內(nèi)徑變化的森林圖

圖3射頻消融術(shù)前后左心房最大容積變化的森林圖

圖4射頻消融術(shù)前后左心房最小容積變化的森林圖

2.5 射頻消融術(shù)對左心房收縮功能影響的Meta分析

射頻消融術(shù)治療房顫對患者左心房射血分數(shù)/左心房主動排空指數(shù)的影響見圖5。Meta分析結(jié)果顯示，較術(shù)前而言，術(shù)后患者左心房射血分數(shù)/左心房主動排空指數(shù)降低無統(tǒng)計學意義(WMD-0.58%,95%CI-3.64%～2.47%)。亞組分析顯示，左心房射血分數(shù)/左心房主動排空指數(shù)在射頻消融術(shù)后出現(xiàn)房顫復發(fā)的患者降低有統(tǒng)計學意義(WMD-7.30%，95%CI-11.62%～-2.99%)，而無房顫復發(fā)者其降低無統(tǒng)計學意義(WMD 3.52%，95%CI-2.25%～9.28%)。

圖5射頻消融術(shù)前后左心房射血分數(shù)/左心房主動排空指數(shù)變化的森林圖

2.6 敏感性檢驗

在排除隨訪時間小于3個月的研究后，Meta分析結(jié)果顯示術(shù)后左心房內(nèi)徑(WMD-1.49 mm，95%CI-2.58～-0.4)、左心房最大容積(WMD-5.47 ml，95%CI-8.83～-2.11)及左心房最小容積(WMD-6.23 ml，95%CI-9.54～-2.91)較術(shù)前明顯減小，而左心房射血分數(shù)/左心房主動排空指數(shù)較術(shù)前未見明顯降低(WMD-0.12% 95%CI-3.45%～3.22%)。

在排除研究對象小于30例的研究后，Meta分析結(jié)果顯示術(shù)后左心房內(nèi)徑(WMD-1.41 mm，95%CI-2.48～-0.33)、左心房最大容積(WMD-5.60 ml，95%CI-9.00～-2.20)及左心房最小容積(WMD-2.19 ml，95%CI-4.54～0.16)較術(shù)前明顯減小，而左心房射血分數(shù)/左心房主動排空指數(shù)較術(shù)前未見明顯降低(WMD 0%，95%CI-3.32%～3.31%)。

2.7 文獻發(fā)表偏倚的評估

納入Meta分析的26項研究的效應點大致呈以合并效應量為中心、大體對稱分布的倒漏斗型。但是本薈萃所納入的研究數(shù)目相對較少，所以并不能排除文獻發(fā)表偏倚。見圖6。

圖6入選文獻發(fā)表偏倚的漏斗圖

3 討 論

對26項臨床對照研究的結(jié)果進行Meta分析，結(jié)果顯示射頻消融術(shù)治療房顫，患者的左心房內(nèi)徑、左心房最小容積、左心房最大容積較術(shù)前減小，左心房功能(左心房射血分數(shù)/左心房主動排空指數(shù))較術(shù)前未見明顯降低。亞組分析結(jié)果顯示，房顫患者術(shù)后左心房內(nèi)徑、左心房最小容積、左心房最大容積的減小在未見房顫復發(fā)者明顯。與上述指標不同的是，術(shù)后出現(xiàn)房顫復發(fā)的患者其左心房功能(左心房射血分數(shù)/左心房主動排空指數(shù))與術(shù)前相比較則出現(xiàn)明顯降低。至于左心房應變，Meta分析顯示，在未見術(shù)后房顫復發(fā)的患者、術(shù)后出現(xiàn)更明顯左心房容積減少的患者以及左心房纖維化輕的患者中有增加的趨勢，但是由于入選的研究較少，未能顯示顯著差異。

研究發(fā)現(xiàn)，能夠影響射頻消融術(shù)后左心房結(jié)構(gòu)及功能重構(gòu)的因素有很多。其中包括射頻消融術(shù)導致的左心房瘢痕數(shù)量、射頻消融術(shù)前左心房纖維化程度、是否恢復竇性心律以及房顫負荷程度(指房顫發(fā)作頻率×房顫持續(xù)時間)的降低程度等。目前，左心房不同部位消融后既能達到預防房顫復發(fā)，又不會導致左心房功能下降的理想左心房瘢痕數(shù)量尚不清楚。Hall等[32]研究發(fā)現(xiàn)，左心房壁的厚度是不同的，在房頂及后壁最薄。而Peters等[33]研究發(fā)現(xiàn)相較于術(shù)后瘢痕少的患者而言，消融后右下肺靜脈區(qū)域較多瘢痕組織的患者術(shù)后更少復發(fā)。但是Wylie等[19]的研究發(fā)現(xiàn)過多的瘢痕組織會降低左心房功能。此外，還有研究發(fā)現(xiàn)，左心房損傷程度與3個月時的心律失常發(fā)生相關(guān)[34]。所以說，射頻消融術(shù)后左心房功能是由左心房瘢痕組織的數(shù)量以及是否恢復竇性心律或者房顫負荷的降低程度共同決定的。臨床上判斷術(shù)后復發(fā)患者左心房功能的下降到底是由于心律失常(持續(xù)房顫或者房顫負荷增加)還是由于射頻消融術(shù)導致的過多瘢痕組織所致是相當困難的。

此外，研究左心房功能或左心房內(nèi)徑的時機也很重要。術(shù)后不同時間評價左心房功能及左心房內(nèi)徑其研究結(jié)果也是不同的。隨訪時間比較長的研究發(fā)現(xiàn)，左心房功能未見明顯降低[14，17，21，29]，而隨訪時間短的研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后出現(xiàn)左心房功能的降低[19]。我們在去除隨訪時間短于3個月的研究后進行Meta分析，未能發(fā)現(xiàn)明顯差異，可能由于納入研究的樣本數(shù)差異較大以及未能獲得患者的具體數(shù)據(jù)有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，射頻消融術(shù)后3個月才可以檢測及定量左心房的瘢痕情況，所以，左心房功能的評價需要較長的隨訪時間。后續(xù)關(guān)于左心房功能的研究需要將隨訪時間作為重要的因素來考慮。

在左心房功能評價中還存在一個難點，那就是持續(xù)性房顫患者的左心房功能如何評價。眾所周知，持續(xù)房顫節(jié)律下準確評價左心房功能很困難，所以，對于慢性持續(xù)性房顫患者，可以在射頻消融術(shù)后最初幾天對其進行左心房功能評價，并將此作為基線左心房功能，隨后在術(shù)后3～6個月再次對其左心房功能進行評價[29]。

當然，評價左心房功能所采用的指標也很重要。目前，尚無評價左心房功能的標準參數(shù)。心動周期的不同時段，左心房功能也不同，包括心室收縮期的儲蓄功能、舒張早期的通道功能以及舒張晚期的輔泵功能。左心房通道功能和儲蓄功能是左心室舒張早期充盈的基礎，而輔泵功能則是實現(xiàn)左心室主動充盈的關(guān)鍵。左心房各階段的功能對左心室充盈的貢獻大小依賴于左心室舒張功能及年齡變化的影響。左心室舒張功能正常時，左心房的儲蓄功能、通道功能及輔泵功能對左心室充盈的貢獻約為40%、35%和25%。左心房功能在疾病早期呈代償狀態(tài)，長期的代償則導致左心房負荷過重、左心房重構(gòu)、功能下降。左心房功能異常會導致心排血量減少、心房內(nèi)血液淤滯及血栓形成，增加腦卒中、血栓栓塞、心房顫動的發(fā)生機會。左心房的不同功能所采用的評價參數(shù)是不同的，不同疾病狀態(tài)下到底哪種功能對于整體心臟功能更重要目前尚不清楚，還需要更多研究來確定。

本Meta分析所納入的研究采用了不同的影像技術(shù)，包括二維超聲心動圖、三維超聲心動圖、CT三維重建以及心臟核磁共振成像。盡管超聲心動圖是目前最常用的心臟影像技術(shù)，但該檢查在透聲不佳的患者存在相當難度，比如肥胖患者、慢性阻塞性肺病患者等。相對于CT及核磁共振成像而言，二維超聲心動圖會低估左心房內(nèi)徑，多層CT雖有很好的空間及時間分辨率，但是存在輻射，這也限制了該技術(shù)的應用。心臟核磁共振成像則具有更多優(yōu)勢：可以同時顯示肺靜脈解剖、術(shù)前心房纖維化程度以及術(shù)后瘢痕組織情況[35- 36]。

Meta分析結(jié)果顯示，射頻消融術(shù)后左心房內(nèi)徑及容積較術(shù)前有所減小。而左心房內(nèi)徑及容積是心血管預后的重要預測因素。增大的左心房內(nèi)徑及容積導致房顫及充血性心衰危險增加。所以，射頻消融術(shù)后出現(xiàn)的左心房內(nèi)徑及容積的減小表明射頻消融術(shù)后出現(xiàn)左心房的逆重構(gòu)。Meta分析結(jié)果表明，射頻消融術(shù)并沒有顯著地降低左心房功能。這一點相當重要，因為對于老年患者而言，左心室的充盈非常依賴左心房收縮，而左心房功能的降低導致活動耐量的降低及心衰發(fā)病率的增加。

我們的Meta分析存在一定局限性：比如研究所采用的影像技術(shù)不同、研究所采用的消融策略不同以及各研究隨訪時間不同，而這些因素必然會對Meta分析的結(jié)果產(chǎn)生影響。此外，左心房功能缺乏標準評價參數(shù)，也影響了研究結(jié)果。而在房顫復發(fā)患者中出現(xiàn)的左心房內(nèi)徑及容積的增大以及左心房功能的下降到底是因為房顫復發(fā)所致還是因為以上問題導致房顫復發(fā)尚無法準確分辨。

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