雙胎妊娠并發子癇前期臨床比較分析

梅吉，喬東艷，徐玉娟，于紅

(1.江陰市人民醫院 婦產科,江蘇 江陰 214400; 2.東南大學附屬中大醫院 婦產科,江蘇 南京 210009)

子癇前期是產科常見且嚴重的并發癥,其發病機制至今不明。流行病學調查發現,初產婦、孕婦年齡小于18歲或大于40歲、多胎妊娠、妊娠期高血壓家族史、慢性高血壓、慢性腎炎、糖尿病、肥胖、自身免疫性疾病、易栓性、低社會經濟狀況等均與子癇前期發病相關[1]。其中雙胎子癇前期發生率可高達40%,比單胎多3～4倍[1],其發生時間亦早于單胎妊娠,且發病早、病情重、容易出現心肺并發癥。近20年,由于輔助生殖技術的廣泛應用,雙胎妊娠的發生率明顯增高[2],而雙胎妊娠子癇前期的孕婦也有上升趨勢。我們通過對雙胎妊娠子癇前期患者及雙胎正常妊娠孕婦(指非子癇前期患者)的母兒結局、終止妊娠的時機及方式進行比較分析,探討雙胎子癇前期的臨床特點及圍產結局。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2009年1月至2012年12月在東南大學附屬中大醫院及東南大學附屬江陰市人民醫院住院分娩的漢族、雙胎妊娠并發子癇前期孕婦30例,孕婦平均年齡(26.63±4.38)歲,平均孕周(35.90±1.60)周。隨機選取同期漢族、雙胎正常妊娠(指非子癇前期)孕婦30例,孕婦平均年齡(26.5±5.20)歲,平均孕周(36.30±2.55)周。兩組孕婦均無血緣關系,無異族通婚史。雙胎正常妊娠組納入標準：(1) 雙胎妊娠；(2) 無產科嚴重并發癥及其他內科疾病；(3) 收縮壓<140 mmHg,舒張壓<90 mmHg;(4) 無蛋白尿。雙胎妊娠并發子癇前期組納入標準：子癇前期診斷標準參考人民衛生出版社婦產科學第7版[3]。 排除標準：原有的內科合并癥如內分泌疾病、慢性高血壓病、腎臟疾病、貧血或其他的血液性疾病，胎盤早剝或前置胎盤，復發性流產史，腫瘤、炎癥或免疫性疾病等，輸血或血液治療史。

1.2 觀察指標

(1) 一般情況：包括孕婦年齡、文化程度、家庭人均月收入、孕前體重、分娩前體重、孕前BMI、分娩前BMI、孕期體重增加情況、身高、入院孕周、子癇前期史、家族史、既往生育情況、本次妊娠方式、單卵或雙卵雙胎。(2) 孕產婦并發癥，包括胎膜早破、貧血、低蛋白血癥、肝腎功能損害、雙胎輸血綜合征、肺水腫、心衰、羊水過多、胎兒生長受限、胎兒窘迫、產后出血。(3) 血常規、尿常規、肝腎功能等實驗室檢查。(4) 新生兒孕周、新生兒結局、孕婦剖宮產終止妊娠等情況。

1.3 統計學處理

采用SPSS 17.0軟件包進行統計學分析。兩組間計量資料比較采用t檢驗,分類變量采用χ2檢驗,P<0.05為差異具有統計學意義。若有理論數T<1,則采用Fisher精確檢驗法(Fisher’s exact test),從而判斷是否具有統計學上的意義。

2 結 果

2.1 雙胎妊娠并發子癇前期組與雙胎正常妊娠組孕婦一般情況分析

對雙胎妊娠并發子癇前期組與雙胎正常妊娠組各30例臨床資料進行分析,結果顯示,孕前BMI、分娩前BMI、孕期體重增長、分娩前體重在兩組間差異均有統計學意義(P值分別為0.018、0.000、0.001、0.001)。其中雙胎妊娠并發子癇前期組孕婦分娩前BMI、孕期體重增長、分娩前體重均高于雙胎正常妊娠組孕婦(P<0.01)。其余指標如孕婦年齡、入院孕周、丈夫年齡、家庭人均收入、孕婦身高、孕前體重、既往子癇前期史、高血壓、雙胎家族史、試管嬰兒(IVF)或自然受孕、流產史、生育史、單卵雙胎比率兩組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1雙胎妊娠并發子癇前期組與雙胎正常妊娠組一般情況比較(n=30)

Tab1Thecomparitionofclinicaldateinthetwinpreeclampsiapregnancygroupandtwinnormalpregnancygroup(n=30)

組 別年齡/歲家庭人均月收入/元孕前BMI/kg·m-2分娩前BMI/kg·m-2孕期體重增長/kg孕前體重/kg雙胎妊娠并發子癇前期組26.63±4.382 406.6±1 131.2724.59±6.8134.44±7.4423.92±7.7257.78±7.41雙胎正常妊娠組26.50±5.202 706.67±2 153.0521.36±2.5028.27±2.8517.91±5.5054.98±6.27P值0.9150.5030.0180.0000.0010.148組 別分娩前體重/kg孕婦身高/cm入院孕周子癇前期史/例高血壓家族史/例雙胎家族史/例IVF/例雙胎妊娠并發子癇前期組81.50±11.22161.00±4.8035.90±1.602(6.67)4(13.33)1(3.33)5(16.67)雙胎正常妊娠組72.90±8.27160.53±4.6836.30±2.550(0)1(3.33)2(6.67)6(20.00)P值0.0010.7040.4750.492*0.353*1.000*0.739組 別自然受孕/例流產史(流產≥1次)/例經產婦(分娩≥1次)/例單卵雙胎/例本次孕前促排卵治療/例雙胎妊娠并發子癇前期組25(83.33)12(40.00)8(26.67)15(50.00)5(16.67)雙胎正常妊娠組24(80.00)14(46.67)8(26.67)10(33.33)8(26.67)P值0.7390.6021.0000.1900.347

*為Fisher確切概率法所得的P值

注：括號內為百分率

2.2 雙胎妊娠并發子癇前期組與雙胎正常妊娠組母兒并發癥分析

胎膜早破在雙胎正常妊娠組的發生率顯著高于雙胎妊娠并發子癇前期組(P=0.024)。并發低蛋白血癥者在兩組間差異有統計學意義,雙胎妊娠并發子癇前期組顯著多于雙胎正常妊娠組[P=0.000,OR=15.167,95%CI(4.090,56.248)]。雙胎妊娠并發子癇前期組產后出血量明顯多于雙胎正常妊娠組(P=0.027)。其余并發癥比較,兩級間差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2雙胎妊娠并發子癇前期組與雙胎正常妊娠組母兒妊娠并發癥的比較(n=30)例

Tab 2 The comparison of complications between twin preeclampsia pregnancy group and normal twin pregnancy group(n=30) case

*為Fisher確切概率法所得的P值

注：括號內為百分率

2.3 雙胎妊娠并發子癇前期組與雙胎正常妊娠組實驗室檢查結果分析

對兩組的血常規、尿常規、肝腎功能等實驗室檢查情況進行比較,結果顯示雙胎妊娠并發子癇前期組孕婦入院時白蛋白、血小板低于雙胎正常妊娠組,差異有統計學意義(P分別為0.000、0.017)。而雙胎妊娠并發子癇前期組孕婦入院肌酐值顯著高于雙胎正常妊娠組(P=0.003)。其余如球蛋白、入院尿比重、丙氨酸轉氨酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、血紅蛋白、紅細胞、尿素氮在兩組間比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3雙胎妊娠并發子癇前期組與雙胎正常妊娠組實驗室檢查情況的比較(n=30)

Tab3TheComparisonoflaboratoryresultsbetweentwinpreeclampsiapregnancygroupandnormaltwinpregnancygroup(n=30)

組 別球蛋白/g·L-1白蛋白/g·L-1入院尿比重ALT/IU·L-1AST/IU·L-1雙胎妊娠并發子癇前期組26.73±6.3327.06±4.581.022±0.00719.03±20.3627.28±15.05雙胎正常妊娠組24.45±3.3333.55±6.421.022±0.00715.87±14.7125.80±9.95P值0.0880.0000.6810.4940.656組 別血紅蛋白/g·L-1紅細胞/×1012L-1血小板/×109L-1尿素氮/mmol·L-1肌酐/μmol·L-1雙胎妊娠并發子癇前期組98.40±15.503.77±0.85173.13±54.613.40±1.0358.91±17.91雙胎正常妊娠組102.73±13.893.72±0.34204.53±44.023.27±0.8146.43±12.50P值0.2590.7890.0170.5970.003

2.4 雙胎妊娠并發子癇前期組與雙胎正常妊娠組分娩時機、方式及圍產兒預后分析

對兩組新生兒孕周、新生兒窒息、新生兒死亡、孕婦剖宮產終止妊娠等情況進行比較發現,雙胎妊娠并發子癇前期組新生兒孕周與雙胎正常妊娠組相比較差異無統計學意義(P=0.839);雙胎妊娠并發子癇前期組剖宮產率、早產率均顯著高于雙胎正常妊娠組(P分別為0.026、0.002)，其中雙胎妊娠并發子癇前期組早產風險顯著增加[OR=5.444,95%CI(1.804,16.427)]。新生兒死亡、窒息在兩組中相比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4雙胎妊娠并發子癇前期組與雙胎正常妊娠組母兒結局(n=30)

Tab4Theoutcomeofthemotherandbabiesbetweentwinpreeclampsiapregnancygroupandnormaltwinpregnancygroup(n=30)

組 別妊娠結局剖宮產終止妊娠/例新生兒孕周/周早產/例新生兒死亡/例新生兒窒息/例雙胎妊娠并發子癇前期組29(96.67)36.33±1.4521(70.00)0(0)1(3.33)雙胎正常妊娠組22(73.33)36.44±2.569(30.00)1(3.33)2(6.67)P值0.026*0.8390.0021.000*0.351*

*為Fisher確切概率法所得的P值

注：括號內為百分率

3 討 論

3.1 雙胎妊娠并發子癇前期臨床資料分析

子癇前期是嚴重威脅母嬰健康的妊娠并發癥,而雙胎子癇前期的發病率可高達40%[2],較單胎多3～4倍。應用臨床流行病學方法研究分析雙胎子癇前期孕前及孕期高危因素,可以為雙胎子癇前期的預測、早期診斷和預防提供重要的依據。研究表明先兆子癇病史和抗磷脂抗體陽性是子癇前期發生的最危險因素[4- 5],而雙胎妊娠的發生則與種族、遺傳、應用促排卵藥物、多胚胎宮腔內移植等有關。

Leung等[6]對中國的29 303例婦女進行研究發現：與低體重者(BMI<18.5 kg·m-2)相比,嚴重肥胖者(BMI≥30 kg·m-2)的子癇前期發生風險增加3.97倍,BMI為(27.5～30) kg·m-2者,子癇前期的風險增加3.25倍；BMI為(25～27.5) kg·m-2者,子癇前期的風險增加1.60倍。我們已有的研究[7]發現孕前BMI≥24 kg·m-2者較BMI<24 kg·m-2者子癇前期發病風險增加6.483倍。因此,孕前BMI高的孕婦更容易患妊娠期高血壓疾病。本研究結果顯示,雙胎妊娠并發子癇前期組孕婦孕前及分娩前BMI、孕期體重增加、分娩前體重均高于雙胎正常妊娠組，差異有統計學意義(P值分別為0.018、0.000、0.001、0.001)。本實驗的研究結果提示孕前BMI、孕期體重增長在兩組中比較有明顯差異。

3.2 雙胎妊娠并發子癇前期孕產婦并發癥分析

約14%雙胎并發胎膜早破,可能與宮腔壓力增高有關,雙胎妊娠時子宮容量過多,盆腔血管受壓,引起子宮收縮導致胎膜早破,雙胎妊娠多合并胎位異常,胎膜受力不均,是胎膜早破的原因。石立立[8]的研究提示，雙胎妊娠胎膜早破率為13.4%,而同期單胎妊娠胎膜早破率僅為3%。雙胎妊娠早產的原因大多為胎膜早破。而子癇前期患者如無其他感染因素,發生胎膜早破的幾率低。本研究結果提示：在雙胎正常妊娠組胎膜早破的發生率顯著高于雙胎妊娠并發子癇前期組,差異具有統計學意義,Fisher確切概率法得P=0.024。這也表明雙胎妊娠較之子癇前期更易發生胎膜早破,雙胎合并子癇前期后并不增加胎膜早破的發生率。這與雙胎子癇前期患者的醫學干預有關,大多雙胎子癇前期的孕婦早產剖宮產分娩,較雙胎妊娠發生胎膜早破的幾率降低。

王伽略等[9]的研究提示：目前宮縮乏力仍是引起產后出血的首要原因。多胎妊娠及妊高征均為發生產后出血的危險因素，妊高征是產后出血的一個獨立的高危因素,多胎妊娠不作為產后出血的獨立因素，但多胎妊娠與胎兒總體重≥4 000 g這一因素有較強的相關性,提示多胎妊娠主要因為胎兒體重的增加導致產后出血。多胎妊娠發生產后出血也與子宮過度膨脹導致子宮肌纖維過度伸展,子宮不同程度的宮縮乏力,以及胎盤附著面積增大有關,而產程延長、宮縮乏力也是導致出血的原因。子癇前期患者存在血管內皮損傷[2],嚴重者引起微血管病性溶血,并伴有紅細胞破壞,出現血小板減少,影響凝血功能,也易導致產后出血。本研究提示雙胎妊娠并發子癇前期組產后出血量明顯多于雙胎正常妊娠組(P=0.027)。

雙胎妊娠和子癇前期均可引起低蛋白血癥,雙胎妊娠由于孕期營養需要增加,攝入不足,導致低蛋白血癥。子癇前期患者可發生肝腎功能損害、蛋白尿,出現以白蛋白缺乏為主的低蛋白血癥、白/球比倒置。本研究結果顯示：雙胎子癇前期組發生低蛋白血癥者顯著多于雙胎正常妊娠組[P=0.000,OR=15.167,95%CI(4.090,56.248)]。說明雙胎妊娠并發子癇前期孕婦發生低蛋白血癥的幾率明顯高于雙胎正常妊娠孕婦。

3.3 實驗室檢查結果分析

血小板消耗增加是妊娠期高血壓疾病的早期特征,約20%的重度子癇前期患者會出現血小板減少癥,血小板減少是子癇前期的普遍表現,并與疾病的進展和嚴重程度相關。Hegde報道,在發生子癇前期、子癇的前2～5周,血小板體積增大,血小板計數減少。血管痙攣是妊娠高血壓疾病的一種病理生理現象,可能導致血管內皮損傷,Dadak等[10]發現妊娠高血壓孕婦的臍動脈血管內皮有明顯的損傷。血管內皮細胞損傷可能是引起妊娠高血壓微血管溶血的病因,并導致血小板減少、貧血和紅細胞破壞。而雙胎妊娠者貧血更為常見,雙胎妊娠由于血容量的增加和血液的稀釋較單胎妊娠明顯,兩個胎兒需鐵量更大,所以更容易并發缺鐵性貧血。子癇前期患者可出現肝功能異常,如各種轉氨酶水平升高、血清總膽紅素升高、血漿堿性磷酸酶升高等。患者還可出現白蛋白缺乏為主的低蛋白血癥、白/球比倒置等。

本研究對兩組的血常規、尿常規、肝腎功能等實驗室檢查情況進行比較,結果顯示雙胎子癇前期組孕婦入院時白蛋白、血小板低于雙胎正常妊娠組,差異有統計學意義(P分別為0.000、0.017)。而雙胎子癇前期組孕婦入院肌酐顯著高于雙胎正常妊娠組(P=0.003)。其中白蛋白的降低、肌酐的升高在兩者間差異顯著。提示雙胎子癇前期組存在白蛋白降低、血小板減少、肌酐升高等特點。

3.4 雙胎妊娠并發子癇前期孕婦分娩時機、方式及圍產兒預后分析

因為子癇前期的發病原因和機制仍不清楚,終止妊娠是目前唯一的最有效的治愈方法。對于妊娠34周后發病或病情加重者應終止妊娠;妊娠34周前,若出現危急情況嚴重癥狀持續存在、多器官損害、嚴重胎兒生長受限(低于第5百分位數)、胎盤早剝、胎兒窘迫等應及時終止妊娠。但對于早發型子癇前期來說,如過早終止妊娠,母親安全雖得到保障,但因胎兒未成熟,常導致較高的圍產兒病死率;相反盲目延長孕周,會使妊娠婦女發生較嚴重并發癥,甚至致命。因此關于子癇前期終止妊娠的時機與方式一直是產科領域討論的熱點。分娩方式的選擇需要考慮多種因素。雙胎妊娠的早產風險大約為單胎妊娠的7～10倍[2]。研究[11]顯示影響雙胎妊娠早產因素中自發臨產和胎膜早破占早產總數的60.6%,醫源性早產占早產總數的39.4%。

本研究結果顯示,對兩組孕婦剖宮產終止妊娠、新生兒孕周、新生兒窒息、新生兒死亡等情況進行比較,發現雙胎妊娠并發子癇前期組剖宮產率明顯高于雙胎正常妊娠組,Fisher確切概率法得P=0.026,差異有統計學意義。雙胎妊娠并發子癇前期組早產率明顯高于雙胎正常妊娠組[P=0.002,OR=5.444,95%CI(1.804,16.427)]。新生兒死亡、窒息率相比較均無統計學差異。

以上是對雙胎妊娠并發子癇前期的臨床特點及妊娠結局的分析。李朝曦等[12]的研究中提出對子癇前期發病前做出早期預測,從而進行有效的干預,對于子癇前期的防治具有重大意義。而隨著雙胎合并子癇前期發病率的增高,進一步探討該病的誘因、臨床特點,以便預防疾病發生、及早診斷治療該疾病有重大意義,這需要我們進一步的研究。

[1] 王一鵬，李穎，王樹玉，等.子癇前期的病理生理學研究進展[J].中國優生與遺傳雜志，2006，14(9):127- 128.

[2] 豐有吉，沈鏗.婦產科學[M].2版.北京：人民衛生出版社，2005：109- 112.

[3] 樂杰.婦產科學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2008：101- 121.

[4] SIBAI B，DEKKER G，KUPHERMINC M.Pre- eclampsia[J].Lancet，2005，365(9461)：785- 799.

[5] DUCKITT K，HARRINGION D.Risk factors for preeclampsia at antenatal booking：systemic review of controlled studies[J].Br Med J，2005，330(7491)：565- 572.

[6] LEUNG T Y，LEUNG T N，SAHOTA D S，et al.Trends in maternal obesity and associated risks of adverse pregnancy outcomes in a population of Chinese women[J].BJOG，2008，115：1529- 1537.

[7] 于紅，魏瑋，沈楊，等.子癇前期高危因素的Logistic回歸分析[J].實用婦產科雜志，2010，26(4)：273- 275.

[8] 石立立.97例雙胎妊娠孕婦妊娠結局分析[J].現代醫學，2011,39(4):476- 477.

[9] 王伽略，葉蓉華，楊孜，等.產后出血的高危因素分析[J].中國婦產科臨床雜志，2003，4(4)：266- 268.

[10] DADAK C，ULRICH W，SINZINGER H.Morphological changes in the umbilical arteries of babies born to pre- eclamptic mothers：An ultrastructural study[J].Placenta，1984，5：419- 426.

[11] 時青云.多胎妊娠的胎兒并發癥及處理[J].實用婦產科雜志，2006，22(9):519- 521.

[12] 李朝曦,蘇放明.子癇前期預測的最新研究進展[J].現代醫學，2012，40(1):118- 121.