丙戊酸鈉治療缺血性心肌病所伴隨的頑固性室速1例

劉 揚 李竹琴 王嵐峰 孫延明 孫新勇 王中華 李春雷

·臨床案例·

丙戊酸鈉治療缺血性心肌病所伴隨的頑固性室速1例

劉 揚 李竹琴 王嵐峰 孫延明 孫新勇 王中華 李春雷

丙戊酸鈉；頑固性室速；缺血型心肌病；癲癇；γ-氨基丁酸

1 臨床資料

患者, 男, 56歲。因“反復心悸、氣短4 d, 加重1 d”于2013年1月22日凌晨1點30分入哈爾濱醫科大學附屬第一醫院心內科CCU病房診治。患者既往陳舊性心肌梗死病史9年, 高血壓病史9年, 糖尿病史9年, 腦梗死病史3年。入院查體：T：36.5℃, R：25次/min, P：167次/min(細速), BP：80/56 mmHg, 一般狀態差, 神志清楚, 語言流利, 四肢末梢涼, 雙肺呼吸音粗, 雙肺下野可聞及濕啰音。心尖搏動點位于左側鎖骨中線外3.0 cm處, 無彌散, 心濁音界向兩側擴大, HR167次/min, 心律齊, 二尖瓣及三尖瓣聽診區可聞及3/6收縮期吹風樣雜音, 腹軟, 全腹無壓痛及反跳痛、肌緊張(-), 肝脾未觸及, 無手術瘢痕, 未觸及包塊, 雙側橈動脈及雙足背動脈搏動弱, 雙下肢輕度水腫。輔助檢查：入院心電圖示：左室室速 心臟多普勒超聲示：全心增大(左房:47 mm；左室:71 mm；右房:60 mm×52 mm；右室:25 mm EF:29%)節段性室壁運動異常(左室下壁運動幅度減低)心功能減低。肺CT示：雙側胸膜腔積液。急檢化驗示： Mg2+:0.89 mmol/L, K+:4.48 mmol/L, 初步診斷為：冠心病、 急性冠脈綜合征、 心力衰竭、心律失常-室性心動過速。入院后立即給予患者同步雙向方波電復律1次(100 J)后患者恢復竇性心律, 心率110次/min,復律后可見頻發室性早搏。同時靜脈滴注給予患者鉀2 g 鎂1 g穩定內環境；阿司匹林、低分子肝素等抗栓；胺碘酮抗心律失常；硝普鈉聯合多巴胺減輕心臟前后負荷, 增加腎血流量。患者于2013年1月22日~2月5日共發生8次室速。胺碘酮、比索洛爾、利多卡因等常規抗心律失常藥物應用及電復律后仍有室速發生。于2013年2月5日給予患者丙戊酸鈉500 mg, 口服2次/d, 此后患者再未發生過室速。出院前復查24 h動態心電顯示室性早搏明顯減少, 患者隨訪1年過程中未再出現室速。

2 討論

缺血性心肌病是指由于冠狀動脈病變所引起心肌彌漫性缺血, 伴有心肌重構和左心功能明顯受損的冠狀動脈性疾病。缺血性心肌病患者既往可有多次心肌梗死病史, 大多存在多支冠狀動脈嚴重病變, 常合并2型糖尿病、高血壓等疾病。長期嚴重的冠脈病變所導致的心臟重構、進行性加重的心肌局部缺血缺氧以及神經體液因素的過度激活, 致使心肌細胞膜電位不穩定, 離子代謝異常, 從而誘發惡性心律失常。

丙戊酸鈉作為經典的抗癲癇藥而被廣泛應應用于臨床并取得良好療效, 其藥理作用機制比較復雜, 近年來發現其特殊的藥用價值, 其能夠提高細胞內K+水平, 阻斷Na+內流和拮抗Ca2+, 理論上有I型抗心律失常和維拉帕米樣效應［1］。賈宏鈞等人的臨床實驗觀察到丙戊酸鈉具有顯著的抗心律失常作用, 尤以冠心病所致心律失常療效較佳［2］。動物實驗模型證明本品對多種原因誘發的心律失常甚至室性心動過速和心室顫動均有顯著療效［3,4］, 而臨床未見報道。

心臟疾病所致心力衰竭的病理過程中存在交感神經興奮性增高, 腎素-血管緊張素-醛固酮系統的激活。在這些神經體液因素的作用下, 血漿及心肌組織局部兒茶酚胺及血管緊張素II水平升高, 可引發離子代謝紊亂, 致使心肌細胞膜穩定性下降, 從而大大增加了心律失常的發生率［5,6］, 而交感神經的興奮性異常增高更成為觸發交感電風暴的主要開關［7］。動物實驗證實, 心衰、高血壓等疾病所伴隨的交感神經興奮異常輸出與下丘腦內γ-氨基丁酸(GABA)受體功能障礙以及GABA所參與的對交感神經興奮性的抑制作用減弱有關［8-10］。而丙戊酸鈉作為經典的抗癲癇藥物, 是通過防止或減輕中樞病灶神經元的過度放電, 或提高腦組織的興奮閾值從而減弱來自病灶的興奮擴散, 或者通過調節酪氨酸(γ-氨基丁酸)遞質的濃度, 來預防和控制癲癇的發作。盡管我們沒有直接的證據證實丙戊酸鈉對交感神經的作用, 但目前藥理學假說均支持丙戊酸鈉的GABA能作用［11,12］。

上述病例通過臨床觀察, 再次提出丙戊酸鈉的新用途。作者認為丙戊酸鈉的抗心律失常機制包括其對心肌和中樞的雙重作用, 在某些頑固性室速、室顫及交感電風暴發生時,應用β受體阻斷劑、胺碘酮、利多卡因等傳統的抗心律失常藥物無效后, 可考慮應用該藥物。而丙戊酸鈉抗心律失常機制與其中樞作用的關系有待于將來的研究進一步證實。

［1］ 喻東山.丙戊酸鈉在精神科臨床中的應用.醫藥報道, 2003(22): 671-672.

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［3］ 賈宏鈞, 劉馨, 嚴幼芳, 等.丙戊酸鈉與經典抗心律失常藥作用的比較.中南大學學報(醫學版), 1987(12):5-9.

［4］ 賈宏鈞, 劉馨, 嚴幼芳, 等.丙戊酸鈉治療心律失常103例臨床初步觀察.中南大學學報(醫學版), 1987(3):19.

［5］ 章友華, 徐寧春.大鼠壓力負荷性心肌肥厚時心臟腎素、血管緊張素II及心肌組織離子含量的改變.中國循環雜志, 1994(9):225-227.

［6］ 池洪杰, 劉鳳岐.高位硬膜外阻滯對擴張型心肌病心律失常影響的初步研究.臨床薈萃, 2005(20):859-860.

［7］ 劉肆仁.交感風暴的臨床特征.臨床心電學雜志, 2010(19):13-15.

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［11］ 尤啟冬, 孫鐵民, 李青山.藥物化學.第7版.上海:人民衛生出版社, 2011:24-27.

［12］ 楊寶峰, 蘇定馮.藥理學.第六版.上海:人民衛生出版社, 2004:140-141.

2014-03-10］

150001 哈爾濱醫科大學附屬第一醫院CCU病房