抗衰老醫學的實踐與探討

俞卓偉 保志軍 阮清偉 馬永興

(復旦大學附屬華東醫院上海市老年醫學研究所，上海 200040)

1 抗衰老醫學的概念

國外抗衰老醫學(antiageing medicine)，包括再生醫學(regenerative medicine)及功能醫學(functional medicine)近年有諸多研究進展。抗衰老醫學是基于深入廣泛的循征醫學實踐而建立的臨床/醫學新興專科，以便于對早期發現、預防、早期治療及逆轉增齡性功能性不良、功能障礙(甚至疾病)有所幫助，使患者達到其本身的最佳健康狀態、最高壽限，并促進生活質量。世界抗衰老醫學學會主席兼美國抗衰老醫學學會主席Goldman教授〔1〕在2010年8月20至22日舉行第四屆澳大利亞、亞洲抗衰老醫學學會年會作了題為“抗衰老/再生醫學：保健的未來(Anti-ageing/ Regenerative Medicine:The Future of Healthcare)的主旨報告”。該次年會主題是“預防：健康與醫學的未來”(Prevention:The Future of Health and Medicine)，并認為在抗衰老及再生醫學中，應強調補充療法及自然療法。近年來，抗衰老醫學在國際上得到廣泛深入的研究與實踐。 近年國際上所謂抗衰老醫學(antiaging medicine)的建立〔1〕，并不是一般意義上的科研內容、研究機構及學會名稱上的抗衰老，而是全新的意義“抗衰老醫學”。2011年8月20至21舉行的第五屆澳大利亞、亞洲抗衰老醫學學會年會的主題是“老年處理：預防、整合及平行”〔1〕，世界抗衰老醫學學會主席兼美國抗衰老醫學學會主席Goldman教授指出抗衰老醫學致力于抗衰老科學及醫學的進步，以便跟進生物化學、藥學、藥理學、生物學及生理學的進展，以及心身醫學、運動醫學、分子遺傳學及醫學技術的發現，可有助于抗衰老醫學的內涵。2012年8月18～19舉行的第六屆澳大利亞、亞洲抗衰老醫學學會年會的主題是“預防性保健及長壽”。由于快速人口老齡化及保健系統超負荷導致的需求，抗衰老醫學正迅速成為保健的標準，是轉變患者疾病治療護理的反映性(reactive)模式轉化為良好健康的前行性(proactive)醫學模式，其手段包括藥物及補充制劑、運動、飲食及營養。以上顯示抗衰老醫學應是更加靠前、范圍更多、更深入地促進健康，防治疾病的一個新興學科。代表保健及健康保健醫學的未來，是預防醫學有關重要節點的超前性研究與實踐。

2 結合定期、正規、全面及完整的體檢實踐抗衰老醫學超前性干預

所謂定期、正規、全面及完整體檢，實際上也屬于抗衰老醫學的范疇：此處所謂定期就是指每年至少一次體檢(高齡及衰弱對象可能須每年二次)，“正規”是真對隨便零敲碎打而言，指必需有全面安排的正式體檢，“全面”是指整個機體有關器官的檢測，而不是只偏重某一方面的檢測，應該包括MMSE檢查。澳大利亞政府衛生部門在2011年澳大利亞墨爾本舉行的第九屆亞/大地區老年學及老年醫學會議上展示了一本《老年人住院評估指南》(A guide for assessing older people in hospitals )住院老年人評定指南，規定各科老年人≥65歲住院后均須進行整體性評估，包括機體、精神心理及社會功能方面整體性評估，認為如此更有利于對老年人的提高診治及干預水平。指出老年人住院均應做5項認知功能檢測，規定住院各科老年人均應測心理功能，其中認知障礙需檢測MMSE等三項指標檢測。所謂完整是指在每一項有關器官的檢查中必須要有相對完整的指標，體檢的結果必須完整，缺項須補做。如果每年體檢能夠做到這些要求，實際上已經做了有關抗衰老醫學的有關前期工作，如常規檢查中有血脂、血壓及血糖、體質指數(BMI)測定，當發現這幾項指標高于最新規定的正常指標而及時給予干預，這既是保健工作〔2〕，又是超前性抗衰老醫學所要求的。我們除在體檢階段極其前導及后續隨訪工作中十分重視口頭及文字的有關衛生宣教，以便對我們的工作性質極其重要性的認可而樂于接受相關的措施，我們體會這一點很重要的，因而我們對體檢對象進行了多種功能檢查，包括認知功能的MMSE檢查， 動脈硬化的脈搏波、微循環微血流狀態的檢測，甲狀腺功能檢測。結合內科體檢全部血生化指標，以期對功能性改變有超前性的探索。關于主要器官的功能性檢查及對癥干預應是抗衰老醫學追求的更高層面內涵。這些指標對于最早期發現與衰老有關的變化是有幫助的，當然應結合常規體檢，以便做出判斷。我們體會不是為每一位老人做這些檢查，但可以選擇性地作一些選擇，以便早期干預。

2.1血壓 JNC-7 根據薈萃分析100萬人，61個前瞻性報告(包括歐洲、北美、個別的日本和中國報告)，隨訪1 270萬人/年(即12年左右)，JNC-7將正常血壓定為<120/80 mmHg，而將120～139/80～89 mmHg定為高血壓前期，高血壓前期應積極改變生活方式(如低鈉、運動、減肥、適量飲酒)，進行干預。我們體會正常血壓為115/75 mmHg，亦即小于120/80 mmHg。

2.2血糖的正常值及糖尿病診斷標準 2003年美國糖尿病專家委員會修改制訂了糖尿病新的分類和診斷標準，該建議適用空腹血糖診斷糖尿病，區分糖尿病和非糖尿病的標準從FPG≥140 mg/dl降到FPG≥126 mg/dl。正常空腹血糖定義為<110 mg/dl。見表1。

2.3血脂 Ⅳ我國各種血清脂質測定值的臨床意義及美國NCEP-ATPⅢ 血脂異常診斷標準 (美國希望通過此標準盡早發現心血管疾病和2型糖尿病高危人群，以便及早采取早期防治)。見表2，表3。

表1 目前我國使用的糖尿病和其他類型高血糖診斷標準

表2 我國各種血清脂質測定值的臨床意義(mmol/L或mg/dl)

表3 美國NCEP-ATPⅢ 血脂異常診斷標準(mmol/L或mg/dl)

2.4體質指數(BMI)和腰圍(WC)(2) BMI<18～23 kg/m2為正常。世界衛生組織定BMI為25 kg/m2為超重，≥30為肥胖。亞太地區曾根據印度和日本的研究資料,定BMI大于23 kg/m2為超重，≥25 kg/m2為肥胖。我國根據全國范圍內調查結果定BMI<23 kg/m2為正常，≥24 kg/m2作為超重，達到≥28 kg/m2作為肥胖的切點。應盡可能至少應使之<24 kg/m2，因為體質指數≥23 kg/m2者，高血壓、糖尿病、血脂異常之患病率顯著升高。針對中國人以中心型肥胖為主，我國男性WC以85 cm、女性WC以80 cm作為肥胖的切點。

2.5血壓、血糖、血脂、BMI的管理，對這四個指標異常者早期干預，實質上也是向抗衰老醫學前進了一步，其作用顯然是不可低估的。所以我們特別給予強調。這與上述抗衰老醫學的早期發現、預防、治療及逆轉功能性不良障礙及疾病與前述抗衰老醫學的目標是完全一致的。故提出定期、正規、全面及完整的健康體檢的作用的提法也是完全吻合的。

2.6心血管病危險因素的預防 目前認為，除了年齡，家族史和性別等遺傳因素不可改變外，其他危險因素(尤其是行為因素)都是可改變的，因此可以預防。研究還發現，“行為及生物學因素——疾病發生——疾病持續或復發”形成一個病因鏈。阻斷第一個環節是心血管病一級預防的主要措施，同時阻斷第二個環節是心血管病二級預防的主要措施。從防病治病角度看這兩個環節都很重要，但根據預防為主的理念，第一環節更重要。近年來各國有些學者還提出將預防的關口提前到阻止危險因素的發生和建立(例如通過提倡健康生活方式做到一生不吸煙和預防高血壓、血脂異常和糖尿病的發生)，可以從源頭上預防疾病的發生，這就是原始預防(primordial prevention)或“零”級預防的理念。從理論上講這是合理的，但在實踐中還有許多問題尚待解決。這實際上與本文所提抗衰老醫學提出的理念前移、前移、再前移是吻合的。

3 抗衰老保健必須關注老年認知狀況及心身醫學

3.1健康體驗時常規檢測MMSE與保健及抗衰老工作中的重要性 老年時認知功能的改變實際上就是腦衰老的表現。了解老年認知功能狀態，以便盡早給予相應的干預措施，腦衰老影響整體的衰老。

近年來國內對認知功能障礙防治研究雖已引起廣泛重視，連續發表防治認知功能障礙系列文章〔3～5〕，但對廣大老年及中年人群的防治工作尚未開展，特別是針對老年整體的防治及其研究工作更未引起應有的重視。

我們〔6〕調查2666例老年人(≥65歲)老年人中，調查結果顯示，老年人中認知功能尚屬正常范圍者為32.52%(867例)，另有32.26%(860例)患增齡相關記憶障礙(AAMI)，另有29.33%(782例)患輕度認知功能障礙(MCI)，患癡呆者約5.89%(157例)。因而，我們體會對中老年及高齡人群，特別是干部保健對象及高級知識分子群體，每年均應在例行體檢時，進行認知功能檢查，同時給予防治老年認知功能障礙切實可行而有一定效果的有關保健知識，應普遍進行MMSE甚至記憶商的篩查，至少部分MMSE值偏低的對象(如MMSE值 24～27分)均應測WMS。對MMSE(≤27分)及MQ(<100分)值偏低者均應定期隨訪，并給予干預措施。目前對老年及老年干部年度常規體檢尚未將認知功能檢測作為常規檢查項目，這對于防治老年認知功能障礙極為不利，我們應通過年度認知檢測及有區別的進行干預，應盡可能不使認知正常者轉化為AAMI，AAMI轉化為MCI，MCI轉化為癡呆。

這實際上也是超前性的認知功能保健，當然亦屬于抗衰老醫學的范疇。

3.2防治心身疾患與抗衰老醫學〔7～11〕在抗衰老醫學實踐中必須重視老年心身疾患及心身醫學(Psychosomatic medicine)。我院住院干部均為高齡老人，年齡>80～85歲，老年抑郁癥患病率可高達30%～40%。住院對象可高達50%以上。27%可并發焦慮癥。心身疾患亦較多見，甚至可占門診對象1/3以上，抑郁與心身疾患可互為因果。

心身疾患易感人群及發病機理 長期持續的心理應激反應能使交感神經系統和副交感的對立統一出現失調。神經內分泌機理的研究：內分泌系統具有使機體適應環境的作用，下丘腦垂體激素有調節腎上腺、甲狀腺等激素的作用。心理因素能改變激素水平，如高度緊張或抑郁狀態時，腎上腺素和去甲腎上腺素分泌持續增高，激素水平的改變影響代謝過程。增強大腦皮質的興奮性，從而導致心身疾病的產生。免疫機理的研究：中樞神經系統與免疫有密切關系。心理因素影響激素的分泌，進而使免疫功能降低而引起疾病。例如支氣管哮喘和部分癌癥病人在病前多有心理障礙因素的既往史。

心身疾患在老年中、特別是老年各種疾病患者中病發率如此之高，對維持健康心理的不利影響巨大，因而對整體衰老或某一臟器的衰老進程起著不可忽視的作用。再簡述A型性格與衰老的關系。馬氏用A型性格問卷調查896名青、中、老及長壽老人的性格896名，其中青(197例)、中(285例)、老年(203例)及長壽老人(211例)四組中，A-型百分比最高者為中年組(20.4%)，A型為青年組(43.6%)，B-型為老年組(44.8%)，B型為長壽組(55.5%)。因長壽組和老年組均以老年期(60～80歲)的主要性格傾向為準，故B型性格與長壽高度相關。提示心身疾患亟可能促進衰老。

3.3心身疾患的防治與抗衰老醫學

3.3.1心身疾患的防治 第一級預防是防止社會-心理因素長時期反復刺激并導致心理失衡的主要措施。在社會-心理因素刺激的情況下不斷進行自我調適，保持心理平衡，增強對社會的適應能力，不僅注意軀體健康，還應保持心身健康和社會適應能力的統一。性格是可以改變的。第二級預防是防止社會-心理因素導致的心理失衡階段發展成為功能失調階段的重要措施，因而早期診斷、早期治療是第二級預防的核心。通過心理咨詢(psychological counseling)和治療，及早幫助的指導患者恢復失衡的心理，及早調整患者的功能失調，阻斷病情向軀體疾病方向轉化。

3.3.2心身疾患的防治與抗衰老醫學有關 積極防治心身疾患，既有助于減少心身疾患的患病率，又可能通過重建健康的心理，調整神經內分泌的功能，進而改善機體狀況，改善情緒，達到與社會和諧，促進工作能力，進而有可能起到抗衰老的作用。我們體會抗衰老醫學應包括心身疾患的防治。抗抑郁藥可能會延長壽命，Buck(5)研究顯示，用經典的線蟲模型對8萬種化合物進行5年篩選，發現抗抑郁藥5-羥色胺受體拮抗劑米安色林(mianserin)可使線蟲壽命有3 w延長至4 w以上，達30%。研究結果排除了其延壽效應并非由于能量攝入減少所致，認為該制劑可能由于與節食延壽機制相似的其他延壽機制。以上提示研究心身疾患與衰老及抗衰老的關系，有可能為研究衰老的機制及抗衰老提供新的線索。

4 運動與抗衰老醫學及其他

世界抗衰老醫學學會主席兼美國抗衰老醫學學會主席Goldman教授指出抗衰老醫學包括“運動醫學”〔1〕，并提出抗衰老醫學的手段包括"藥物及補充制劑、運動、飲食及營養。"近年運動與抗衰老醫學的研究引起重視。2011年趙麗等綜述運動與毒物興奮效應，指出毒物興奮效應(Hermes's )又稱為"低劑量有毒物質的刺激作用"，即指化學物在低于不可見的有害作用水平以下的劑量，具有興奮或刺激的作用，與高劑量的作用相反，一般有益于生物體。研究顯示適量運動明顯地降低與氧化應激密切相關疾病發生率，這與運動的氧化損傷并不矛盾，而是由于運動誘導機體產生了適應。運動可以認為自由基產生的應激刺激，這種適應過程包括抗氧化體系的激活、氧化損傷修復/清除體系的干預，改變氧化還原敏感的轉錄，進而引起基因的表達和蛋白質的裝備。故由運動刺激的低濃度ROS適應過程與毒物興奮效應非常相似，運動與衰老的關系同樣亦符合毒物興奮效應。增齡機體老化過程伴有機體內維持內環境穩態能力下降，進而導致機體活動能力明顯下降，進一步加重衰老〔12〕。研究顯示運動對腦功能的維持具有同樣的促進作用，機體缺乏體力活動會明顯增加與衰老密切相關的神經退行性疾病AD的發病率〔13,14〕。

鄒軍等〔15〕近綜述運動與衰老的研究進展，討論了不同運動方式對老年人機體的影響，包括心肺功能、體質的影響、衰老的影響、運動對衰老進程中自由基的影響、運動與衰老進程中線粒體的影響、運動與衰老過程中的免疫功能及運動聯合其他相關因素對衰老的影響(生長激素、NO、營養)等。生長激素與衰老密切相關，其水平在衰老時下降。NO是一種新型生物信使分子，在各組織中分布廣泛，由NO合成酶合成，與心腦血管、神經、免疫調節等多方面有重要作用。運動前供給蛋白有利于運動后全身蛋白的周轉。運動在延緩衰老中的作用其近年研究的熱點之一。適量運動能提高抗氧化酶活性，促進自由基清除，減少線粒體DNA損傷，提高線粒體功能，且可改善神經內分泌功能的調節。適量運動最終可延緩衰老進程，提高老年生活質量。體育運動作為基本鍛煉的手段，仍須進一步深入研究。以探索分子水平闡明運動防治衰老的機理，具有廣泛實用的現實意義。以上均提示積極參加有氧運動對提高肌體的抗氧化能力和健身防病、延緩衰老十分有益〔16,17〕。Leyk〔18〕認為老年人身體功能下降主要是由于缺乏運動鍛煉的生活方式，而不一定由于生理性老化所致。對13 171名運動員的調查研究發現，即使年歲已高的非運動員也可以通過規律的訓練達到很高的功能水平。已證實，運動可以改善人的生理機能，在抗衰老中起著重要作用。

5 結 語

以上是我們探索和實踐抗衰老醫學過程中的體驗，并提出商榷性意見達到拋磚引玉的設想，其中強調了從臨床與保健角度探索與實踐抗衰老醫學，強調了血壓、血糖最新正常值的意義。這實際上是超前性的防治工作。并強調了關注老年認知健康及老年身心醫學。

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