股骨干骨折合并同側股骨頸骨折35例

馬健超 陳 皓 趙 賀 戴 琎 黃嵐峰

(吉林大學第二醫院骨科醫院，吉林 長春 130041)

股骨干骨折合并同側股骨頸骨折約占所有股骨干骨折的1%～ 9%〔1,2〕。青壯年多見,常見于車禍和高處墜落傷。近年來車禍數量逐年增加，車禍導致高能量損傷增多，該類型骨折增多。由于暴力大,受傷機制較為復雜,合并傷較重,給診斷和治療帶來了一定困難。因該類型骨折手術方式多樣，內固定選擇多樣，現在也無明確的治療方法得到普遍認可〔3〕。本文擬探討股骨干骨折合并同側股骨頸骨折的治療方案。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2010年11月至2013年6月收治的股骨干骨折合并同側股骨頸骨折的患者35例，其中男18例，女17例；左側兩處骨折15例，右側兩處骨折20例；年齡17～62(平均37.5)歲；受傷原因都為高能量損傷，交通事故傷28例，高處墜落傷6例，重物砸傷1例。股骨干上1/3 骨折合并同側股骨頸骨折12例，股骨干中1/3 骨折合并同側股骨頸骨折8例，股骨干下1/3 骨折合并同側股骨頸骨折5例；其中合并股骨干多段骨折3例，合并骨盆骨折4例，合并同側髕骨骨折3例，合并同側脛腓骨骨折5例，對側脛腓骨骨折3例。

按治療方法分為重建髓內針組18例，采用鋼板固定股骨干和空心釘固定股骨頸17例。分別對比兩組手術時間、術中出血量、術后骨折愈合時間及術后并發癥(延遲愈合、內置物松動、感染、股骨頭壞死或骨不連)等進行對比研究。

1.2診斷經過 排除隱形股骨頸骨折。因股骨干骨折易掩飾微小移位或無移位股骨頸骨折的情況，股骨頸隱性骨折的骨折垂直、沒有移位或很小移位,在X 線片上不易發現,常常被漏診。一般將在普通X 線片上沒有變化或有微細變化,需通過其他影像學方法來明確診斷的股骨頸骨折稱為隱性股骨頸骨折或亞臨床骨折〔5〕。

35例患者的股骨頸骨折中,股骨干骨折合并隱形股骨頸骨折4例，術前X線片均無發現股骨頸骨折。其中2例由髖關節CT發現，1例因查體及X線檢查疑似股骨頸骨折后行CT掃描發現，1例為術中C型臂檢查發現。

1.3手術方法 有限接觸加壓鋼板+三枚空心螺釘治療組：麻醉方法均為全麻或腰硬聯合麻醉?；颊呷⊙雠P位，取大腿中央直切口，以骨折為中心，切開闊筋膜，鈍性分離股外側肌，直達骨折處，將骨折端及鋼板安置處顯露，盡量減少骨膜的剝離范圍。將鋼板安置于骨面上并用持骨器夾持，將骨折端復位后，檢查螺釘孔位置，位置滿意后，暫時固定鋼板于骨折，C臂透視證實骨折端及鋼板位置，如良好則依次攻絲，依次擰入螺釘。再置于骨科牽引床上，對股骨頸骨折行閉合復位內固定:通過牽引來閉合復位股骨頸骨折，C臂透視下確定復位滿意，重新消毒鋪無菌巾，于大轉子外側最高點下2 cm中心處打入一枚定位針，方向經過股骨頸中線直達股骨頭，正側位透視位置良好后，“品”字形打入3枚導針，經各導針做小切口，套入空心鉆頭鉆孔，絲錐攻絲，擰入3枚空心松質骨螺釘。

閉合復位重建髓內針內固定同時固定股骨干及股骨頸骨折組：麻醉方法均為全麻或腰硬聯合麻醉。先仰臥于骨科牽引床上，復位股骨干骨折處，在C臂透視下確定股骨干達到解剖復位或接近解剖復位。選擇大轉子頂點為中心，切口長約4 cm。切開皮膚、皮下脂肪、深筋膜，切開闊筋膜，分離臀大肌，顯露大轉子頂端，選擇進針點為梨狀窩處。骨錐鉆透骨皮質，沿進針點插入導針，復位骨折處。沿導針置入長度和直徑合適的髓內針，調整髓內針深度，C臂證實位置良好后，遠端擰入2枚鎖釘。再復位股骨頸骨折處，C臂透視復位滿意后，沿股骨頸方向打入2枚股骨頸拉力螺釘鎖定近端。

1.4術后處理 術前0.5～2 h和術后24 h常規應用抗生素預防感染。術后1～2 d根據引流量是否少于50 ml為標準，決定是否拔除引流管。術后1 d開始鍛煉股四頭肌。術后3 d逐步練習伸直抬腿和膝關節屈曲功能。術后3個月內患肢不能負重，在床上鍛煉髖關節和膝關節功能。術后3個月每個月攝X線片，根據骨痂生長情況，逐漸部分負重活動，完全負重要6個月的時間。

1.5統計學分析 應用SPSS11.5 軟件，采用單因素方差分析。

2 結 果

35例病例均獲隨訪，時間6～12個月，平均9個月，兩組股骨干及股骨頸骨折均達到骨性愈合標準，隨訪結束時未發生內固定物斷裂、松動、感染，未發生股骨頭壞死、骨折延遲愈合及骨不連等。兩組患者術中及術后比較見表1。與髓內針組比較，鋼板組手術時間長，術中出血量多，股骨干愈合時間長。

表1 兩組患者手術時間、術中出血量、骨折愈合時間比較±s)

3 討 論

股骨干骨折合并同側股骨頸骨折不常見。統計學分析548例患者中，交通事故傷占所有病例的75%，其他原因占14%，患者年齡較年輕的，合并其他系統損傷的占很大比例〔6〕。Cook等〔7〕認為,若患者體位為屈膝屈髖位,暴力作用于膝關節前方，應該首先導致股骨干骨折;如果暴力較強,外力沿力學繼續向上傳導至髖關節,可造成同側髖關節的損傷。當暴力傳導時，人的髖關節處于內收位時，可造成髖關節的脫位；而人的髖關節處于外展位時,不易造成脫位，但可能會造成髖部的骨折,與本組病例特點相符。Yang等〔5〕和Swiontkowski等〔8〕認為首先暴力導致了股骨干骨折,在此處暴力得到了很大程度的緩沖，并且力學得到了一定的吸收和釋放,所以造成的股骨頸骨折移位很小,與本組情況相符合。

股骨干骨折合并同側股骨頸骨折經常漏診，國外文獻報道的漏診率可達30%〔9〕。約21%～52%的股骨頸骨折是在術中行股骨干骨折固定時被發現的〔6〕。股骨干骨折的臨床表現很典型,結合病史和查體明確診斷很容易,但是合并同側隱性存在的股骨頸骨折時，由于股骨頸骨折無明顯移位，臨床癥狀和體征均不明顯，有時可被股骨干骨折的癥狀掩蓋,很容易漏診。根據本組病例的統計,在臨床如果遇到股骨頸骨折的患者，如果懷疑有合并同側的股骨頸骨折,可行髖關節的CT檢查,對于股骨干骨折的患者,術中行帶鎖髓內針固定骨折時,一定要利用C臂機透視，仔細觀察有無同側股骨頸骨折的存在。

股骨干骨折合并同側股骨頸骨折的治療方法有：(1)順行髓內針結合空心釘治療；(2)通過重建髓內針近端鎖定孔固定股骨頸；(3)加壓鋼板結合空心釘治療；(4)逆行髓內針結合空心釘治療。Singh等〔10〕認為，應優先考慮采用重建髓內釘固定兩處骨折，其優點是閉合復位、微創和髓內固定。本實驗結果顯示，髓內釘固定組在手術時間和術中出血量及骨折愈合時間上有明顯的優勢。股骨重建髓內釘治療股骨中上段合并股骨頸骨折優勢很明顯,使股骨頸骨折和同側股骨干骨折的手術可以通過一個小切口一次性完成,并且股骨頸拉力螺釘可以預防股骨頭的旋轉,遠端可用鎖釘鎖住,保證了股骨干的軸向穩定性。同時采取閉合復位和髓內固定技術最大限度的減少了骨折處軟組織損傷和破壞,保護骨折斷端的血運，減少術后感染率，可以更好地愈合。

本研究術后均未出現股骨頭缺血性壞死,可能與損傷的機制有關,因造成股骨頸骨折的暴力很小,都是沒有移位的骨折;本組患者均獲得了及時地內固定治療，對于這些沒有移位的骨折，行螺釘內固定后，發生骨不連和股骨頭缺血性壞死率都較低〔11〕。

綜上，在遇到股骨干骨折的患者中，除了明確股骨干骨折外，還需對患者同側髖關節行體格檢查及輔助檢查，以明確有無同側股骨頸骨折。重建髓內針固定在治療股骨干骨折合并同側股骨頸骨折時，在手術時間和術中出血量及骨折愈合時間上有明顯的優勢，并且能獲得良好的臨床療效。

4 參考文獻

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10Singh R,Rohilla R,Magu NK,etal.Ipsilateral femoral neck and shaft fractures;a retrospective analysis of two treatment methods〔J〕.J Orthop Traumatol,2008;9(3):141-7.

11邱貴興，戴尅戎.骨科手術學〔M〕.第3版.北京：人民衛生出版社,2005:307.