氟比洛芬酯對老年冠心病患者行非心臟手術術后鎮痛及心肌的影響

陳 慧 王 捷

(遵義醫學院附屬醫院麻醉科，貴州 遵義 563000)

冠心病病人行非心臟手術可不同程度地加重心肌損傷〔1〕。麻醉、手術創傷及疼痛是加重心肌損傷的主要原因。氟比洛芬酯為新型非甾體類靶向鎮痛藥，目前已應用于術后鎮痛及癌痛治療〔2，3〕。但是將其應用在老年冠心病病人非心臟手術中的效果未見報道。本研究旨在觀察氟比洛芬酯對老年冠心病病人行非心臟手術術后鎮痛的效果，及其對心肌的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 經本院倫理委員會批準并獲患者同意簽字后，選擇美國麻醉醫師協會(ASA)Ⅰ或Ⅱ級擇期行上腹部非心臟手術老年患者40例，年齡60～74〔平均(68.5±8.6)〕歲，體重44～72〔平均(56.34±12.39)〕kg，男24例，女16例，既往有冠心病病史。冠心病診斷標準：有典型心絞痛史或心肌梗死史，并經心內科確診，經冠脈造影證實至少一支血管病變的狹窄程度≥50%。均經內科治療，病情穩定，心功能1～2級。排除標準：潰瘍病史、肝腎功能障礙，異常出血史，對氟比洛芬酯有過敏史及近期使用過喹諾酮類抗生素。隨機分為氟比洛芬酯組和對照組各20例。兩組性別、年齡、體重、手術時間、術中失血量、尿量、輸液量差異均無統計學意義。

1.2麻醉方法 均采用靜吸復合麻醉。入室后監測心電圖(ECG)、血壓(BP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)，開放外周靜脈，輸注乳酸林格液5～8 ml/kg，時間≥10 min。術前靜注鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg，全麻用芬太尼4 μg/kg、咪達唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg誘導插管，行機械通氣，潮氣量8 ml/kg，呼吸頻率12次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)35～45 mmHg。然后行橈動脈和鎖骨下靜脈穿刺，監測動脈壓和中心靜脈壓。根據平均動脈壓(MAP)和HR變化及腦電雙頻指數(BIS)值調整麻醉深度，將BIS值維持在40～60水平。麻醉維持用異丙酚4～12 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1，持續吸入七氟烷(維持呼氣末七氟烷濃度為2%)，間斷靜脈注射維庫溴銨。氟比洛芬酯組在氣管插管后(切皮前15 min)靜脈注射氟比洛芬酯1 mg/kg(北京泰德制藥有限公司，批號：5091N)，對照組靜注安慰劑脂肪乳劑(華瑞制藥有限公司，批號：06126401)，兩組均稀釋至10 ml。手術結束前均靜注芬太尼0.05 mg，靜滴格拉司瓊3 mg，術畢接患者靜脈自控鎮痛泵(PCIA)。鎮痛液配方：氟比洛芬酯組：氟比洛芬酯100 mg+芬太尼10 μg/kg +昂丹司瓊8 mg；C組：芬太尼15 μg/kg+昂丹司瓊8 mg；兩組均用生理鹽水配成100 ml。參數設置：背景量2 ml/h，沖擊劑量0.5 ml，鎖定時間15 min。

1.3監測指標 ①記錄患者年齡、性別、體重、手術時間、術中瑞芬太尼和丙泊酚用量、出血量和手術輸液量。②記錄兩組麻醉前、插管后、拔管即刻及術畢24 h的HR、MAP；③采用視覺模擬評分法(VAS)評價蘇醒后、術后4、8、12、24、48 h疼痛程度。0分為無痛，10分為劇痛；<3分為優良，鎮痛有效，3～5分為基本滿意，>5分為鎮痛效果差。④觀察不良反應：惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制等。⑤記錄麻醉前、插管即刻和拔管即刻、術后24 h的ECG ST段；⑥于術前、術畢及術后24 h抽取肘靜脈血樣，采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附法測定心肌肌鈣蛋白(cTnI)濃度(試劑盒由北京中山生物技術有限公司提供)。

1.4統計學分析 使用SPSS13.0統計軟件進行t檢驗、方差分析和χ2檢驗。

2 結 果

2.1藥物用量 氟比洛芬酯組瑞芬太尼和丙泊酚用量〔分別為(4.4±0.5)mg和(779.3±38.2)mg〕較對照組〔(4.8±0.3)mg和(931.2±35.2)mg〕明顯減少(P<0.05)。

2.2血流動力學變化 麻醉前兩組MAP及HR差異無統計學意義。拔管時對照組MAP及HR明顯高于氟比洛芬酯組(P<0.05)，氟比洛芬酯組拔管時MAP及HR與麻醉前無明顯差異(表1)。

表1 兩組各時點MAP和HR的變化±s,n=20)

2.3VAS的變化 蘇醒后及術后4、8 h氟比洛芬酯組VAS評分明顯低于對照組(P<0.05)(表2)。

2.4不良反應情況 對照組惡心嘔吐2例，皮膚瘙癢1例，尿潴留1例，呼吸抑制2例，不良反應發生率為30.0%；氟比洛芬酯組惡心嘔吐1例，無呼吸抑制發生，不良反應發生率為5%。氟比洛芬酯組不良反應率顯著低于對照組(P<0.05)。

2.5ST段的變化 兩組ST段在插管和拔管即刻均分別較麻醉前明顯降低，拔管即刻及術后24 h氟比洛芬酯組顯著低于對照組(P<0.05)(表3)。

2.6cTnI的變化 兩組cTnI濃度在術畢及術后24 h分別較術前顯著增高；在術畢及術后24 h，氟比洛芬酯組濃度明顯低于對照組(P<0.05)(表4)。

表2 兩組各時點VAS評分(分，±s，n=20)

表3 兩組各時點ST段變化(mm，±s，n=20)

表4 兩組患者各時點cTnI濃度變化(ng/ml，±s，n=20)

3 討 論

冠心病術后伴有心肌缺血(MI)者比無MI者發生心臟意外的危險性增加約9倍。因此，冠心病病人圍術期的心肌保護尤為重要，尤其是老年病人。由于全身性生理功能衰退，心血管對應激及適應性調節降低，對疾病和手術的耐受能力大大減弱，容易誘發心功能異常改變、心肌梗死等心臟突發事件，所以，合并冠心病的老年病人麻醉的風險性和難度都大大增加。cTnI作為心肌損傷的首選生物標記物，正常人體血液中幾乎檢測不到，血液中cTnI升高，表明心肌損傷〔4〕。劉志紅等〔5〕認為cTnI可以成為診斷心肌缺血損傷的主要指標。冠心病患者在行非心臟手術時可發生不同程度的心肌損傷。本研究說明氟比洛芬酯能減輕冠心病患者圍術期的心肌損傷。

冠心病患者術后出現的疼痛、貧血和心動過速等，不利于保持心肌氧供與氧需的平衡。因此術后應積極改善心肌供血，降低心肌氧耗，以減少圍術期心臟事件的發生。術后完善的鎮痛很重要，可以減少對冠心病患者非心臟手術后MI的發生〔6〕。氟比洛芬酯注射液是一種以脂微球為藥物載體的非甾體抗炎藥，當靜脈給藥后，脂微球可以選擇性地蓄積在炎癥組織，使藥物可以靶向聚集在手術切口及炎癥部位。而脂微球釋放氟比洛芬酯，后者被迅速水解成其活性代謝產物氟比洛芬，進而抑制前列腺素的生物合成，起到鎮痛作用〔7〕。氟比洛芬酯給藥后5 min水解為氟比洛芬，6～7 min血藥濃度達高峰，半衰期為5.6 h〔8〕。在切皮前應用氟比洛芬酯是利用藥物特有的鎮痛機制與預先鎮痛的理論相結合，達到防止中樞及外周敏感化、增強術后鎮痛的目的〔9〕。本研究結果說明術前給予氟比洛芬酯有良好的預先鎮痛作用；且氟比洛芬酯更能滿足冠心病患者術后鎮痛要求，安全有效。老年人體質衰弱，術后鎮痛容易出現嗜睡、呼吸抑制甚至低氧血癥等不良反應。傳統的鎮痛藥物為阿片類如嗎啡、芬太尼等，其鎮痛效果確切，但該類藥物多有中樞抑制作用，可導致呼吸抑制，是潛在威脅生命安全的并發癥。研究〔10〕表明氟比洛芬酯不影響麻醉至覺醒的時間，也不產生呼吸抑制和成癮依賴性等中樞不良反應。

4 參考文獻

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5劉志紅，楊建安，周蓮英，等.冠心病圍術期心肌肌鈣蛋白Ⅰ動態變化及意義〔J〕.中山大學學報(醫學科學版)，2009；30(4S):134-6.

6孫昌明，徐 玫.冠心病非心臟手術后不同鎮痛方法對心肌缺血的影響〔J〕.中國疼痛醫學雜志，2006；12(4)：218-20.

7Yamashita K，Fukusaki M，Ando Y，etal.Preoperative administration of intravenous flurbiprofen axetil reduces poetoperative pain for spinal fusion surgery〔J〕.J Anesth，2006；20(2):92-5.

8Ogata K，Takamura N，Tokunaga J，etal.Dosage plan of a flubiprofen injection product using inhibition of protein binding by lipid emulsion in rat〔J〕.J Pharmacol，2008；60(1):15-20.

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10Yamashita K,Fukusaki M,Ando Y,etal.Prepoerative administration of intravenous flurbiprofen axetil reduces postoperative pain for spinal fusion surgery〔J〕.J Anesth,2006;20(2):92-5.