進展性腦卒中危險因素及療效分析

朱燦敏 張 媚 聶德云 李 鳴

(武漢市第五醫院神經內科，湖北 武漢 430050)

進展性腦卒中(SIP)約占腦梗死20%～40%〔1〕。由于病情呈進展性惡化，且發病機制復雜，治療困難，致殘率和致死率均較非SIP患者高，本文探討SIP發生的危險因素、臨床特點及治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 2010 年9 月至2011 年9月期間我院住院治療的患者283例，均符合1995 年中華醫學會第4 次全國腦血管學術會議修訂的腦梗死診斷標準〔2〕，全部經頭CT或MRI檢查排除腦出血及嚴重心、肺、肝、腎衰竭情況。均在入院時及入院1 w內應用神經功能缺損評分(NIHSS)進行神經功能評分。均在發病24 h內入院。其中1 w內病情進行性加重，NIHSS評分下降2分或以上為SIP組72例，男44例，女28例，平均年齡(56.32±11.35)歲，入院時NIHSS評分為(13.28±4.92)分；非SIP(NSIP)組211例，男129例，女82例，年齡平均(60.32±8.78)歲，入院時NIHSS評分平均值為(11.98±5.78)分。兩組性別、年齡、入院時NIHSS評分無明顯差異。

1.2方法 對所有入選者均詳細詢問病史，如有無高血壓、糖尿病、高脂血癥等。收集患者的各項參數：炎癥參數(血白細胞、C-反應蛋白)，凝集參數(D-二聚體、纖維蛋白原、凝血酶原時間)、血脂、血糖等。每日測體溫、血壓各3次；以及4 w后的神經功能評分。

1.3統計學方法 采用SPSS11.0軟件進行t檢驗和u檢驗。

2 結 果

2.1SIP相關因素的單因素分析 SP組和非SIP組既往有糖尿病史、入院時高血糖、發熱有顯著差異(P<0.05)。見表1。

表1 兩組腦梗死相關因素比較〔n(%)〕

2.2臨床和理化因素分析 考慮到各因素之間的相互作用，以D-二聚體、血糖、白細胞計數、體溫和C反應蛋白與SIP關系密切。見表2。

表2 兩組患者臨床和實驗室參數比較

2.3療效比較 SIP組治療效果明顯較NSIP組差(P<0.001)。見表3。

表3 兩組治療前、治療4 w后NIHSS評分

3 討 論

缺血性SIP發病率為9.8%～37%。Birschel等〔3〕報告的563例腦卒中患者中有26%在入院后出現病情惡化；肖淑萍〔4〕報道419例腦卒中患者有73例為SIP，占17.4%。

關于SIP病情的加重誘發因素或危險因素尚無定論，多數認為是綜合因素的結果，其中常見的因素是：高血糖、高血脂、合并肺部或泌尿系感染、身體其他部位的手術后，血壓下降過快等。高血糖與SIP的關系尚無定論〔5〕，長期糖尿病使腦血管彌散性改變，動脈彈性降低，血流灌注減少，同時高血糖癥易出現血漿黏度改變，纖維蛋白原增加，紅細胞變形能力減退都影響到腦微循環灌注，使腦梗死加重。腦卒中后24 h內的發熱,即使體溫輕度升高，也是預后不良和神經功能早期惡化的預測因素〔6〕。高熱可加重腦梗死神經功能缺失癥狀,造成梗死體積擴大；體溫每升高10℃，早期神經功能惡化相對危險度增高82倍。腦卒中后發熱主要包括感染性和非感染性原因，本組資料主要為非感染性發熱，即腦卒中本身導致的發熱。發熱導致腦卒中進展的機制比較復雜，體溫升高可能增加腦水腫，增加各種神經遞質、細胞因子、蛋白等水平，導致腦卒中加重。

與既往的報道不同，本研究顯示高血壓并非SIP的高危因素，究其原因，可能因為本組患者入院后，對血壓的管理較為理想，沒有過快地進行降壓治療，避免了因導致血壓下降過快，出現病情加重〔7〕。

D-二聚體可以作為預測SIP的標志物〔8〕。正確調控血壓、強力糾正高熱、高血糖(特別是糖尿病患者)和腦水腫的方法已被推薦應用〔9〕。此外，密切觀察病情變化，一旦出現神經系統癥狀和體征加重，應根據患者的病因采取個體化治療原則，及時給予干預措施，可挽救生命，降低致殘率。

4 參考文獻

1Weimar C，Miack T，Buchthal J，etal.Neurologic worsening during the acute phase of ischemic stroke〔J〕.Arch Neurol，2005；62(3)：393-7.

2中華神經學會.腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準(1995)〔J〕.中華神經科雜志，1996；29(6):381.

3Birschel P，Ellul J，Barer D.Progressing stroke：towards all internationally agreed definition〔J〕.Cerebrovasc Dis 2004；17(2-3)：242-52.

4肖淑萍，吉中國.進展性腦卒中的危險因子：行為學與生物學的多因素分析〔J〕.中國臨床康復，2005；9(21)：106-7.

5Karapanayiotides T，Piechowski-Jozwiak B,Van Melle G，etal.Stroke patterns，etiology，and prognosis in patients with diabetes mellitus〔J〕. Neurology，2004；62(9)：1558-62.

6Polderman KH.Induced hypothermia and fever control for prevention and treatment of neurological injuries〔J〕.Lancet，2008；371：1955-69.

7Castillo J，Leira R，Garcia MM,etal.Blood pressure decrease during the acute phase of ischemic stroke is associated with brain injury and poor stroke outcome〔J〕.Stroke,2004；35(12):520-6.

8Barber M，Langhome P，Rumley A，etal.D-dimer predicts early clinical progression in ischemic stroke〔J〕.Stroke，2006；37(4)：1113-5.

9Sarwar N，Gao P，Seshasai SR，etal.Diabetes mellitus，fasting blood glucose concentration,and risk of vascular disease：a collaborative meta-analysis of 102 prospective studies〔J〕.Lancet，2010；375(9733)：2215-22.