老年患者全麻術后認知障礙危險因素

張國強 胡四平

(浙江大學醫學院，浙江 杭州 310009)

老年患者全麻術后出現術后認知功能紊亂(POCD)較為普遍，在骨科手術后的發生率高達56%，而術后出現POCD與院內患者的神經衰弱發生率、護理時間、醫療費用、住院時間和住院死亡率呈現正相關〔1，2〕。本研究通過簡易智能精神狀態檢查量表(MMSE)對老年人全身麻醉術后認知水平進行測試，分析影響老年手術患者POCD的危險因素。

1 資料與方法

1.1研究對象 2012年1月至2013年6月來我院進行外科手術全身麻醉的老年患者共109例，平均年齡(66.78±4.58)歲，<65歲65例；男57例，女52例；其中普外科手術66例，胸外科手術23例，泌尿外科手術16例，其他手術4例；按術后是否出現POCD分為：對照組81例術后未出現POCD，觀察組28例術后出現POCD。

1.2麻醉方法 術前均不使用鎮靜，硬膜外穿刺置管，利多卡因給藥后，測試阻滯平面，進行麻醉誘導，機械通氣并將潮氣量為8～10 ml/kg，麻醉維持采用0.05～0.20 μg·kg-1·min-1瑞芬太尼，術中記錄麻醉時間和手術時間，均在設定麻醉劑量下順利完成手術。

1.3患者認知功能評分 MMSE項目包括定向力10分、記憶力3分、注意力和計算力5分、回憶能力3分、語言能力9分共5個方面和12個項目，分值越高說明認知水平越好。術前神經行為認知狀態評分均在正常范圍內。MMSE正常參考值根據教育程度不同分別為24分(初中及以上組)、20分(小學組)、17分(文盲組)，小于以上分值則判定為有認知功能障礙〔3〕。分別于術前1 d和術后1 w進行測試。

2 結 果

2.1患者一般情況及MMSE評分比較 兩組性別構成比較，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組年齡≥65歲患者比例明顯高于對照組(P<0.05)；觀察組患者文盲或小學學歷比例明顯高于對照組(P<0.05)；術后1 w觀察組MMSE評分明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般情況及MMSE評分比較〔n(%)〕

2.2老年患者POCD危險因素分析 術后是否出現POCD(0=否，1=是)為因變量，年齡組(0=<65歲，1=≥65歲)、性別(0=女，1=男)、術后感染(0=否，1=是)、教育程度(0=文盲或小學，1=初中及以上)為自變量擬合Logistic回歸模型，結果顯示年齡大、術后出現感染及受教育程度低的患者于術后1 w更容易出現POCD。見表2。

表2 老年患者POCD多因素Logistic回歸分析結果

3 討 論

老年患者POCD出現在術后1 w，大多數逐漸緩解，但是仍有15%的患者受影響至術后3個月〔4，5〕。本研究與張繼清等〔6〕報道的術后3 d POCD發生率為26.6%基本一致。國外關于術后POCD在全身和局部麻醉患者間比較無顯著性差異〔7〕，但是更多的研究表明POCD更容易發生在全身麻醉后〔8〕。國內使用MMSE量表進行認知功能障礙測定報道較多，并取得了滿意結果〔9～11〕，關于POCD發生的病理生理學機制及病因目前還不是十分清楚〔4〕，但是POCD的危險因素包括年齡、術前認知功能、手術時間,術后呼吸道并發癥和感染。而且有研究表明通過提高血氧飽和度、減少手術時間、降低麻醉深度等有效的干預措施，可以明顯改善患者預后〔12～14〕。高齡患者身體功能降低，對手術耐受性下降，因此術后更容易出現POCD；而老年患者由于免疫功能差，術后臥床時間長，而感染會使機體各器官功能進一步下降，形成惡性循環，進而導致POCD的概率明顯升高；低學歷的患者由于對手術過程難以理解，由此容易導致患者恐懼心理，影響患者術后恢復，導致POCD發生。綜上，對于年齡大患者術后密切監測各項生理指標，發現異常，及時進行對癥處理，同時預防術后感染的發生，對于低學歷的患者應該于術前向患者充分告知病情及手術過程，盡可能減少患者心理負擔，以期改善預后。

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