全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉對老年肝膽胰手術(shù)患者達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)中QT離散度的影響

李冠華 隋 波 馬玉恒 袁建廣 王 維 馬 濤

(中國人民解放軍第二炮兵總醫(yī)院麻醉科，北京 100088)

達(dá)芬奇機(jī)器人提高了腹腔鏡在深部狹小空間內(nèi)的操作性和精確性，比傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)具有明顯優(yōu)勢〔1〕，可以完成一些傳統(tǒng)腹腔鏡難以完成的復(fù)雜手術(shù)。但用于一些復(fù)雜手術(shù)時，術(shù)中CO2氣腹給機(jī)體帶來諸多不利影響。尤其對老年患者，應(yīng)采取各種方法盡可能減少應(yīng)激反應(yīng)對機(jī)體的損害。本文比較了兩種不同的麻醉方法對老年肝膽胰手術(shù)患者達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)氣腹過程中QT離散度(QTd)變化的影響。

1 資料和方法

1.1研究對象 選取本院2010年1月至2011年12月?lián)衿谛羞_(dá)芬奇機(jī)器人肝膽胰手術(shù)的患者30例，隨機(jī)分為全麻組(A組)和全麻復(fù)合硬膜外麻醉組(B組)，每組15例。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級，年齡60～80歲，男17例，女13例，身高160～175 cm，體重指數(shù)(BMI)<30 kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：①無中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管、呼吸系統(tǒng)伴發(fā)疾病、自主神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無糖尿病的病史，無電解質(zhì)紊亂，無凝血異常；②近期未服用影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)和對QT間期有影響的藥物(如β腎上腺素受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑和抗心律失常藥)；③無竇性心動過緩、竇性心動過速和房室傳導(dǎo)阻滯，心電圖(ECG)示校正后的QT間期(QTc)<440 ms；④知情同意。

1.3觀察指標(biāo) 記錄麻醉前(T0)、氣腹前(T1)、氣腹后10 min(T2)、氣腹后30 min(T3)、氣腹后60 min(T4)、氣腹后120 min(T5)、氣腹后180 min(T6)時的12導(dǎo)聯(lián)心電圖及基本監(jiān)測指標(biāo)。

2 結(jié) 果

2.1兩組基本檢測指標(biāo)的變化 麻醉后兩組病人平均動脈壓(MAP)、心率(HR)均顯著下降(P<0.05)。與氣腹前比較，A組氣腹后，MAP在氣腹后10、30、180 min顯著升高(P<0.05)，HR在氣腹后10、30 min顯著升高(P<0.05)；B組氣腹后MAP、HR波動較小，僅MAP在氣腹后180 min時顯著升高(P<0.05)；兩組間比較，B組MAP、HR波動較小，總體水平低于A組，但僅氣腹后10 min時MAP差異較顯著(P<0.05)。PETCO2在氣腹后呈上升趨勢，兩組氣腹后120 min、180 min時比氣腹前均顯著升高(P<0.05)，兩組間比較差異不明顯(P>0.05)。見表1。

2.2兩組QTd、QTcd的變化 與麻醉前比較，麻醉后兩組QTd、QTcd均增加(P<0.05)。與氣腹前比較，A組QTd、QTcd在氣腹后各時間點(diǎn)均顯著增加(P<0.05)；B組QTd、QTcd在氣腹后30、120、180 min時均顯著增加(P<0.05)，在氣腹后10、60 min時變化不顯著(P>0.05)；兩組間比較，B組QTd、QTcd波動較小，總體水平低于A組，在氣腹后10、30 min時差異明顯(P<0.05)，而在氣腹后60、120、180 min時差異不明顯(P>0.05)。見表2。

表1 兩組基本監(jiān)測指標(biāo)的變化

表2 兩組QTd、QTcd的變化

3 討 論

QT間期是代表心室肌除極和復(fù)極的總時間。體表心電圖不同導(dǎo)聯(lián)之間QT間期的差異——QTd代表心室肌復(fù)極的不同步性和電不穩(wěn)定程度(正常值<50 ms)，受到多種生理和(或)病理因素的影響。一定程度的QTd變化可以作為判斷急性心肌缺血及心絞痛的指標(biāo)，QTd增大是致命性心律失常和猝死的危險因素〔3〕。

老年患者往往合并有高血壓、冠心病、糖尿病等多種疾病，對創(chuàng)傷的應(yīng)激、代償、修復(fù)能力下降，麻醉及術(shù)后的并發(fā)癥多，手術(shù)風(fēng)險大。研究表明，年齡增長是腹腔鏡手術(shù)后并發(fā)癥增多的危險因素之一〔4〕。腹腔鏡手術(shù)需要依賴氣腹作為顯露手段，CO2及其產(chǎn)生的腹腔內(nèi)高壓對機(jī)體的生理功能有一定的影響，表現(xiàn)在心血管、呼吸、中樞神經(jīng)和消化等各個系統(tǒng)〔5〕。尤其是老年患者自身心肺代償功能較差，采用達(dá)芬奇機(jī)器人進(jìn)行一些復(fù)雜的肝膽胰手術(shù)時，手術(shù)時間長，這種影響尤為明顯。

本研究說明CO2氣腹引起交感興奮的變化過程〔6～8〕：氣腹初期腹內(nèi)壓增高是主要因素，腹內(nèi)壓增加減少回心血量及有效循環(huán)血量反射性地引起交感活性升高，氣腹造成腹壁肌肉、膈肌牽張作為直接的傷害性刺激而引起交感興奮，另外腹壓升高使腎血管受壓減少腎灌注刺激腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)；隨后，機(jī)體通過一段時間的適應(yīng)，高腹內(nèi)壓引起的心血管應(yīng)激反應(yīng)降低，QTd及HR、血壓有一定程度下降；而隨氣腹時間延長，高碳酸血癥成為主導(dǎo)因素，即隨氣腹時間延長CO2經(jīng)腹膜大量吸收入血，導(dǎo)致高碳酸血癥，可直接抑制心肌，也可刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)增加交感活性間接增加兒茶酚胺的釋放。與全麻僅抑制大腦高級中樞，不能阻斷手術(shù)區(qū)域傷害性刺激向交感神經(jīng)低級中樞傳導(dǎo)。而硬膜外麻醉阻滯手術(shù)區(qū)交感傳入神經(jīng)，各種非生理刺激和干擾不能傳入低交感中樞產(chǎn)生應(yīng)激；阻滯交感傳出神經(jīng)，腎上腺素能神經(jīng)末梢去腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)釋放減少；同時，心交感神經(jīng)阻滯后，HR減慢，心肌耗氧量降低，心功能改善，降低了心律失常發(fā)生，特別對老年及冠心病患者的心肌保護(hù)具有重要意義〔9，10〕。但任何一種麻醉方法均不能解決氣腹中CO2吸收問題，隨著氣腹時間延長高碳酸血癥出現(xiàn)并逐漸加重，使心血管反應(yīng)增加。

可見，CO2氣腹通過腹內(nèi)壓增高和高碳酸血癥相互作用，引起的交感活性升高導(dǎo)致心肌耗氧量增加、心血管功能的改變，增加了心血管事件的發(fā)生概率。氣腹初期高氣腹壓可能起主要作用，復(fù)合硬膜外麻醉可以抑制交感活性的增高，減輕心血管反應(yīng)。而隨著氣腹時間延長高碳酸血癥對心血管作用越來越嚴(yán)重，長時間氣腹時更增加了心血管意外的危險性。

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