子宮體癌患者行腹腔鏡與腹腔鏡輔助經陰道子宮切除術效果對比

何瀏銘

(欽州市婦幼保健院，廣西 欽州 535000)

目前腹腔鏡下行子宮切除術在術中出血量、術后病率、住院時間等諸多方面均優于傳統開腹手術或經陰道手術〔1〕。對子宮體癌的患者，當達到手術體征時，最為常用的有行腹腔鏡下全子宮切除術(TLH)和腹腔鏡輔助經陰道子宮切除術(LAVH)，本文擬對比子宮體癌患者行兩種手術治療的手術效果與臨床近期預后。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2007年6月至2012年12月在我院治療的子宮體癌患者57例，均達到手術體征。年齡54～74〔平均(59.2±5.4)〕歲，病程為Ⅰc～Ⅲ期。排除：凝血功能異常、腹部手術史、合并高血壓、心律失常等心腦血管病患者。隨機分為TLH(n=27)、LAVH(n=30)組，兩組年齡、體重、大子宮及病程等無顯著差異，具有可比性(P>0.05)。見表1。

1.2手術方法 兩組患者術前均行常規灌腸、在氣管插管靜脈復合全身麻醉下，取膀胱截石位，臍部穿刺建立人工氣腹，二氧化碳(CO2)壓力維持14 mmHg上下，置入德國狼牌Richard-WOLF腹腔鏡探查盆腔，用杯狀舉宮器舉宮。腹腔鏡下，單極電凝切斷兩側子宮圓韌帶、卵巢固有韌帶、闊韌帶、附件及骨盆漏斗韌帶，鈍性分離粘連，直至分離膀胱至陰道前壁。TLH組患者取抓鉗鉗夾子宮動脈，雙極電凝雙側子宮動靜脈，單極電鉤切斷并電凝子宮動脈斷端，對大子宮患者置入子宮旋切器，逐塊切除大部分宮體，而后單極切斷并電凝雙側主韌帶和骶韌帶；單極電鉤打開陰道穹窿，沿穹窿環形切開陰道壁，自陰道取出剩余宮體，鏡下縫合陰道殘端，留置1 cm引流口，沖洗腹腔，取出器械，完成手術。LAVH組患者解除氣腹轉后向陰道操作，在恥骨上距宮頸外口0.5 cm處環形切開陰道黏膜，分離子宮直腸、子宮膀胱反折，進入盆腔，直視下完成兩側主韌帶、骶韌帶及子宮動靜脈血管的切斷、電凝、縫扎等手術操作，對大子宮患者子宮動脈切斷前可予10 U垂體后葉素加10 ml生理鹽水宮體底部推注或在處理子宮血管后采用子宮對中切開方式縮小子宮體，子宮體經陰道取出，縫合陰道殘端，并留置1 cm引流口。最后，再次氣腹檢查殘端，沖洗腹腔、取出器械，術畢。術后常規抗感染治療3～5 d，術中及術后并發癥對癥處理。

表1 兩組患者基本情況

1.3觀察指標 手術指標：記錄術中出血量、子宮切除時間及轉為開腹手術例數。其中：術中出血量估算采用容積法+面積法；容積法：術中吸盡羊水與盆腔內積血液體，用吸引瓶中液體量減去沖洗液體量計算；面積法：術中紗布壓迫止血，按每1 cm2血濕紗布面積約等于1 ml血量計算〔2〕。子宮切除時間：自處理子宮韌帶始至子宮切除完成。手術預后指標：記錄平均住院天數與手術并發癥發生率。其中：手術并發癥主要指術中有無泌尿道及周圍臟器損傷、住院期間內有無術后皮下氣腫、腸梗阻、盆腔炎等。

1.4統計學方法 采用SPSS16.0軟件進行t、χ2檢驗或Fisher精確概率分析。

2 結 果

2.1手術指標 TLH組術中出血量、子宮切除時間少于LAVH組(P<0.05)。見表2。兩組患者切除子宮體重量相近(P>0.05)，TLH組切除最大子宮體重量485 g,LAVH組最大子宮體重量467 g。TLH組術中有2例因子宮附件及腸管廣泛粘連，致解剖層次不清，分離粘連時反復出血，由于反復電凝會損傷泌尿道故轉為開腹手術；LAVH組有3例大子宮患者，術中由于出血致鏡下視野差，與周圍組織分離難度較大而轉為開腹手術。

表2 兩組患者手術指標對比情況一覽表

2.2手術預后指標 兩組患者術后切口愈合良好，無切口感染病例， TLH組患者術后陰道流血天數與平均住院日均略長于LAVH組，差異無統計學意義(P>0.05)。并發癥中，TLH組術中損傷輸尿管、術后出現皮下氣腫、盆腔血腫各1例；LAVH組術中損傷輸尿管2例、膀胱1例。損傷泌尿道者，術中均給予修補術修復；盆腔血腫患者經芒硝外敷3 d后血腫消失；皮下氣腫未經特殊處理自行消退。兩組患者并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術預后指標對比

3 討 論

腹腔鏡下子宮切除術根據是否保留宮頸，分為全子宮切除術和次全子宮切除術。截至目前，前者包括TLH與LAVH兩種術式，后者包括筋膜內子宮切除術(CISH)和TLH。而對伴宮頸上皮內瘤變Ⅱ～Ⅲ級或宮頸Ⅲ度糜爛的子宮原位癌、難治性功能性子宮出血、子宮內膜復雜型增生、子宮肌瘤、子宮腺肌病患者，學術界主張予以全子宮切除術〔3〕。但部分子宮內膜異位癥患者、子宮腺肌病、多發性子宮肌瘤患者及盆腔炎患者由于宮旁組織增厚、子宮體不規則或炎性粘連，可致子宮體與宮旁組織解剖層次不清，分離困難，術中電凝極易損傷輸尿管與膀胱。同時，既往觀點認為針對大子宮患者，由于子宮體過大活動度差，會造成舉宮困難，且大子宮血供豐富、血管粗大，鉗夾子宮體及電凝血管時極易造成出血，影響鏡下視野，會增加周圍臟器損害的概率而不適用于腹腔鏡手術〔4〕。因此，子宮切除前的盆腔探查尤為必要，對于盆腔存在廣泛臟器與組織粘連的患者，最好改行傳統的開腹手術〔4〕。

TLH不同于LAVH的關鍵操作在于子宮動脈的凝切均在腹腔鏡下進行，在處理子宮動脈及附近盆底組織較之LAVH術野更為清晰〔5〕。TLH手術在凝切子宮動脈時需將膀胱后壁下推，在向對側舉宮時可使輸尿管相對下移，在切斷子宮動脈時可盡量避免輸尿管的損傷〔6〕。同時，對于需要切除附件的患者，雙極電凝后切斷目標韌帶，可減少出血甚至可以達到“無血”的要求。此外，TLH較之經陰道手術，降低了對陰道和盆底肌肉的損傷，手術出血少，且較之LAVH手術只需一次氣腹過程，減少了二次氣腹對呼吸循環系統的影響〔7〕。有學者報道，只要腹腔鏡手術手法嫻熟，大多數大子宮切除術同樣適用TLH手術〔8〕。

LAVH是在傳統陰式子宮切除術(VH)基礎上發展而來，該術式能借助腹腔鏡探查盆腔內的解剖結構，較之傳統VH損傷小、出血少；同時，原來VH操作比較困難的附件部分，可在腹腔鏡輔助下順利完成；此外，由于該術式向上牽拉子宮體，騰空盆腔，對大子宮子宮動脈的處理也能確保鏡下術野的清晰。因此，該術式降低了VH的難度并拓寬了VH的適應證〔9〕。最后，陰道殘端縫合后再次行氣腹探查盆腔出血與臟器損傷情況，避免術中操作遺漏的損傷〔10〕。但LAVH手術畢竟只是VH手術的改進術式，腹腔鏡探查后的手術步驟均改為陰道內操作，手術視野較之TLH相對較差，且手術不可避免地對陰道和盆底肌肉造成損傷，Cheng等〔11〕報道LAVH術后陰道前后壁膨出的發生率要高于TLH手術。

綜上所述，對于行腹腔鏡全子宮切除的子宮體癌患者，術前要進行仔細問詢與評估，對于大子宮患者可傾向于選擇開腹手術或術中果斷轉為開腹手術；而腹腔鏡手術則盡量選擇無腹部手術史、子宮周圍粘連清、子宮活動度大的患者。TLH術式避免了陰道操作，在視野上更為清晰，在整體手術效果及大子宮的處理方面優于LAVH術。

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11Cheng YL,Jia HF,Wei CC,etal.Comparison of total laparoscopic hysterectomy and laparoscopy-assisted vaginal hysterectomy〔J〕.Gynecol Obstet Invest,2002；53:214-9.