老年直腸癌患者行腹腔鏡與開腹根治術(shù)的臨床對比

殷紅專 郝 榮 閆兆鵬 孫 威 尹劍橋 劉寶林 蘇 琪

(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院結(jié)直腸肛門病外科，遼寧 沈陽 110004)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)與開放手術(shù)相比,在出血量、術(shù)后疼痛以及胃腸功能恢復等方面具有優(yōu)勢〔1～3〕，術(shù)后5年生存率差異無統(tǒng)計學意義〔2～7〕。如今老年直腸癌患者越來越多〔8，9〕，可腹腔鏡手術(shù)應用于老年患者的療效存在爭議。本研究為腹腔鏡直腸癌手術(shù)發(fā)展提供詢證醫(yī)學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1臨床資料 結(jié)直腸肛門病外科自2009年9月至2011年5月70歲以上直腸癌患者162例，在患者知情同意的基礎(chǔ)上進行前瞻非隨機性研究。納入標準：①年齡≥70歲,并有一定文化可以理解調(diào)查問卷。②單原發(fā)直腸癌或高級別上皮內(nèi)瘤變并經(jīng)術(shù)前病理證實,需行手術(shù)治療。③Dukes分期A～C期。排除標準：①中途自動終止治療者。②術(shù)前發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移。③有嚴重心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、肝功能、腎功能障礙者。④文盲或有精神疾病史。⑤行預防性回腸造瘺,患者術(shù)后3個月內(nèi)需行回納手術(shù)。⑥術(shù)前因各種原因存在SIRS者。⑦腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹者。⑧拒絕接受問卷調(diào)查。共計132例患者提供了完整資料。依據(jù)患者本人及家屬意愿分別納入腔鏡組54例(LR組)，開腹組78例(OR組)。

1.2方法 兩組手術(shù)均嚴格遵循腫瘤根治原則及直腸癌手術(shù)直腸系膜切除原則(TME)。本研究采用自制調(diào)查表，包括一般資料、術(shù)中情況(手術(shù)時間、失血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目等)、術(shù)后恢復情況(排氣時間、鎮(zhèn)痛藥使用時間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后尿管留置時間、全身炎癥反應持續(xù)時間等)。患者入院填寫調(diào)查表一般情況并建立個人檔案，術(shù)后逐漸完善。

1.3統(tǒng)計學方法 用Epidata3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，經(jīng)錄入核查無誤后，應用SAS9.2軟件進行統(tǒng)計分析。采用χ2檢驗、Wilcoxon秩和檢驗，fisher確切概率法及t檢驗行組間比較。

2 結(jié) 果

2.1一般資料 在年齡、性別、病理分期、腫瘤位置、術(shù)式及術(shù)后并發(fā)癥等比較LR組與OR組無差異(P>0.05)，見表1。

2.2術(shù)中情況 LR組術(shù)中出血明顯少于OR組(P<0.01)，手術(shù)時間及淋巴結(jié)清掃數(shù)目均無統(tǒng)計學意義。見表2。

表1 LR組與OR組一般情況比較

表2 LR組與OR組術(shù)中情況比較

2.3術(shù)后恢復情況 排氣時間、進食時間、鎮(zhèn)痛藥使用時間，SIRS持續(xù)時間及術(shù)后住院時間LR組明顯低于OR組(P<0.01)。LR組留置尿管時間少于OR組(P<0.05)。LR組切口感染少于OR組(P<0.05)。吻合口瘺、腸梗阻、二次留置尿管兩組無差異(P>0.05)，兩組術(shù)后總體并發(fā)癥無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 LR組與OR組術(shù)后恢復情況比較

3 討 論

腹腔鏡直腸癌根治術(shù)可保證足夠的切除范圍，達到TME根治原則〔10，11〕。本研究顯示老年人LR組與OR組對比，在術(shù)中出血，術(shù)后恢復情況等方面具有一定的優(yōu)勢。淋巴結(jié)清掃兩組無統(tǒng)計學意義，這與大量臨床研究結(jié)果是一致的〔12～14〕，提示腹腔鏡直腸癌根治術(shù)應用于老年人是可以達到與開腹手術(shù)同樣的效果，可切除腫瘤及系膜并進行徹底的淋巴結(jié)清掃，達到直腸癌根治原則。

本文表明腹腔鏡應用于老年人可表現(xiàn)出腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢：腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中視野廣泛、操作要求細致、對腸功能干擾小，同時機體創(chuàng)傷性炎癥反應較輕。兩手術(shù)時間無差異說明腹腔鏡手術(shù)應用熟練程度與開腹對比可達到同一水準。老年直腸癌術(shù)后總體并發(fā)癥兩組比較并沒有明顯差異，LR組雖未表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢，但和OR組比較，切口感染還是減少的。本研究的統(tǒng)計數(shù)據(jù)至少可說明腹腔鏡應用于老年患者是不會造成術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的增加。同時LR組中并沒有發(fā)現(xiàn)手術(shù)切口及穿刺口出現(xiàn)腫瘤種植，這與我們術(shù)者們嚴格遵守無瘤原則密不可分：術(shù)中避免直接鉗夾瘤體，術(shù)后洗凈腹腔內(nèi)氣體后拔出Trocar，切口盡量取小，取標本時使用切口保護器，同時應用化療藥物植入腹腔，清洗切口，只要操作得當，切口轉(zhuǎn)移是可避免的。

老年患者具有自身的特殊性，術(shù)前心血管及呼吸系統(tǒng)疾病合并證者多，對手術(shù)創(chuàng)傷應激能力較差〔15〕，腹腔鏡手術(shù)中CO2氣腹對老年患者的血流動力學與通氣功能有一定不利影響〔16～18〕。為此，術(shù)前對老年人心肺情況評估是非常重要的，術(shù)中及術(shù)后都應加強監(jiān)護。術(shù)中建立CO2氣腹時應緩慢注氣，可在術(shù)中將壓力控制在10～12 mmHg之間，尋求麻醉師配合，術(shù)中適當應用血管活性藥物，降低不利影響。腹腔鏡手術(shù)是可以減輕手術(shù)對老年人的創(chuàng)傷性，增加手術(shù)的安全性。

4 參考文獻

1Lacy AM，Garcia-Valdecasas JC，Delqado S,etal.Laparoscopicy-assisted colectomy versus open colectomy for treatment of non-metastatic colon cancer：a randomised trial〔J〕.Lancet,2002；359(9325)：2224-9.

2Guillou PJ，Quirke P，Thorpe H，etal.Short-term endpoints of conventional versus laparoscopic-assisted surgery in patients with colorectal cancer (MRC CLASICC trial):multicentre，randomised controlled trial〔J〕.Lancet，2005；365(9472)： 1718-26.

3Risnoveanu N，Dima AC，Ciurea M,etal.The use of laparoscopic surgery in the treatment of rectal cancer〔J〕.J Med Life，2010；3(4)：402-6.

4Weber DM.Laparoscopic surgery：an excellent approach in elderly patients〔J〕.Arch Surg,2003;138(10):1083-8.

5Delaney CP，Kiran RP，Senagore AJ，etal.Case-matched comparison of clinical and financial outcome after laparoscopic or open colorectal surgery〔J〕.Ann Surg，2003;238(1):67-72.

6Laurent C，Leblanc F，Wütrich P，etal.Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer：long-term oncologic results〔J〕.Ann Surg，2009;250(1)：54-61.

7Hai-Long Bai，Bin Chen，Yong Zhou,etal.Five-year long-term outcomes of laparoscopic surgery for colon cancer〔J〕.WJG，2010；16(39):4992-7.

8Latkauskas T，Rudinskaite G，Kurtinaitis J，etal.The impact of age on post operative outcomes of colorectal cancer patients under going surgical treatment 〔J〕.BMC Cancer，2005;5(1):153.

9Ries LAG，Melbert D，Krapcho M,etal.SEER cancer statistics review，1975-2005，National Cancer Institute.Bethesda，MD，http：//seer.cancer.gov/ csr/1975-2005 /,based on November 2007 SEER data submission，posted to the SEER web site,2008.

10Alessandro Spizzirri，Marco Coccetta，Roberto Cirocchi，etal.Synchronous colorectal neoplasias：our experience about laparoscopic-TEM combined treatment〔J〕.World J Sur Oncol，2010；25(8):105.

11Marsden MR，Parvaiz A，Moran B,etal.Resection of rectal cancer：laparoscopy or open surgery〔J〕?Ann R Coll Surg Engl，2010；92(2):106-12.

12Mutou M，Takeyama K，Nishiyama T，etal.Systemic inflammatory response syndrome in open versus laparoscpic adrenal ectomy〔J〕.Urology，2004；64(3):422-6.

13Baik SH，Gincherman M，Mutch MG，etal.Laparoscopic vs open resection for patients with rectal cancer：comparison of perioperative outcomes and long-term survival〔J〕.Dis Colon Rectum，2011；54(1):6-14.

14Day W，Lau PY，Li KM,etal.Clinical outcome of open and laparoscopic surgery in Dukes′B and C rectal cancer：experience from a regional hospital in Hong Kong〔J〕.Hong Kong Med J,2011；17(1):26-32.

15Turrentine FE，Wang H，Simpson VB,etal.Surgical risk factors，morbidity，and mortality in elderly patients〔J〕.J Am Coll Surg，2006；203(6)：865-77.

16Avital S，Itah R，Szomstein S,etal.Correlation of CO2pneumoperitoneal pressures between rodents and humans〔J〕.Surg Endosc,2009;23(1):50-4.

17Meininger D，Byhahn C.Special features of laparoscopic operations from an anesthesiologic viewpoint：a review 〔J〕.Anaesthesist，2008；57(8):760-6.

18Grabowski JE，Talamini MA.Physiological effects of pneumoperitoneum〔J〕.J Gastrointest Surg，2009；13(5)：1009-16.