惡性阻塞性黃疸患者的心肌損傷及丹參注射液的療效

李紅陽 朱榮濤 周世驥 李喬亞 譚 晶 李生偉 龔建平 劉長安 丁 雄

(重慶醫科大學附屬第二醫院肝膽外科，重慶 400010)

心肌損害是梗阻性黃疸所致嚴重后果之一，也是臨床患者發生急性心臟并發癥及多臟器功能不全的直接原因，臨床死亡率高。現代藥理學研究證實丹參具有擴張冠狀動脈、增加血流量、改善心肌缺血狀態、提高心肌收縮力、增加心輸出量、加速心肌修復、防護心肌缺血缺氧損傷的作用〔1～3〕。本研究動態監測57例惡性阻塞性黃疸患者血清膽紅素(TBIL)及心肌酶天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸磷酸激酶(CK)、肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白-1(troponin-1)及乳酸鹽(lactate)的變化，超聲評估心臟功能的改變。本文分析丹參注射液治療前后患者檢測結果，探討惡性阻塞性黃疸患者黃疸對心肌組織的損傷及丹參注射液保護心肌的作用。

1 材料與方法

1.1一般資料 選取2010年2月至2011年3月重慶醫科大學附屬二院和海口市醫院住院的57例惡性阻塞性黃疸患者。排除標準：合并可能影響試驗方案進行的嚴重疾病者，如既往患心律失常、感染性心內膜炎、難以控制的高血壓、低血壓、腦卒中、嚴重慢性腎衰竭、慢性阻塞性肺氣腫以及其他對病人的生命有高度危險的疾病；拒絕合作或患有精神疾病等無法判斷其療效者。術前診斷梗阻性黃疸，膽總管癌26例、胰頭癌21例、壺腹部癌10例，所有患者均術后病理證實為惡性腫瘤致膽道梗阻。手術治療：腫瘤根治術39例、姑息性切除12例、減征手術6例,隨機分為治療組與對照組。治療組29例，男17例、女12例，中位年齡65歲；對照組28例，男15例、女13例，中位年齡63歲。兩組病人在年齡、性別、疾病種類、病程及其他并發癥等方面比較無統計學差異(P>0.05)。

1.2治療方法 所有患者均術前準備(平均4 d)后，手術治療及營養支持對癥治療，治療組在此基礎上于入院檢查后均加用丹參注射液(正大青春寶藥業有限公司生產，國藥準字Z33020177)，20 ml丹參注射液用5%葡萄糖注射液100 ml～250 ml稀釋后靜脈緩慢滴入，1次/d；用至術后復查心肌酶恢復至正常停藥。

1.3指標檢測 治療前、手術前、手術后3、6 d分別常規檢查血清膽紅素、心肌酶(LDH、CK、CK-MB、troporin-1)、血清latate含量、腎功能以及心臟彩超檢查等。記錄患者心率、血壓變化、出血量、輸血量和用藥不良反應等。

兩組血液標本處理方法相同。總清膽紅素測定采用釩酸鹽法，心肌酶譜采用酶學速率法，使用美國OLYMPUS-Au640 型全自動生化分析儀，試劑購與美國雅培公司。心臟超聲檢查使用美國ACUSON 128×P/10彩色多普勒超聲診斷儀，項目包括射血分數(EF)、左室短軸縮短率、E/A值、二尖瓣、三尖瓣反流速度、室壁搏動強弱等。

2 結 果

2.1兩組心肌損傷指標的改變及比較 對照組56%患者的心肌酶升高者，CK-MB、troporin-1升高相對敏感(P<0.05), AST、LDH、CK、敏感性相對較低(P>0.05)，而且心肌酶的改變與 TBIL 升高成正相關，手術解除膽道梗阻后心肌酶隨著 TBIL的下降而恢復，術后6 d心肌酶基本恢復正常，但troporin-1下降較慢，術后6 d仍高于正常值。手術前后EF有改善，但未見明顯差異(P>0.05)。見表1。治療組57%的患者心肌酶升高，入院時心肌酶等指標的改變與 TBIL 升高成正相關，與對照組無明顯差別(P>0.05)。經術前丹參注射液治療后，心肌酶均明顯下降，但膽紅素降低無差異性。術后3 d心肌酶基本恢復正常，手術前后lactate 和CK-MB變化較明顯(P<0.05)，但是troponin-1下降較慢，至術后6 d明顯下降。手術前后EF有改善，但未見明顯差異，見表1。兩組血清CK-MB、troponin-1、lactate變化均較明顯(P<0.05)，且CK-MB、troponin-1的變化與lactate的變化正相關(P<0.05)，提示丹參注射液可能通過改變心臟的微循環、改善心肌代謝而降低心肌酶含量，減輕心臟細胞損傷。

表1 兩組心肌損傷指數檢測變化

2.2不良反應 兩組均術后恢復順利，未見明顯不良反應，未發現對肝、腎功能及凝血系統的明顯損害和對血壓的顯著影響，術中出血和術后輸血無明顯差異(P>0.05)。治療組中有2例患者訴有胃部不適,未影響療程。

3 討 論

惡性梗阻性黃疸常并發多臟器損害，其中心臟損害較為多見，高膽紅素血癥引起心肌損害的病因及發病機制目前尚不十分清楚，研究表明其原因可能是多方面的，如循環血量不足、心肌灌注流量減少、局部循環障礙，心肌組織細胞缺氧缺血、能量代謝障礙、大量自由基產生，細胞膜的完整性受損而導致器官損害；血漿內皮素水平增高、膽紅素血癥等，同時認為炎性介質和活性物質可能起著重要作用〔4～6〕。血清中lactate的含量能夠反應患者心肌細胞缺氧缺血時能量代謝障礙的變化，是判斷惡性梗阻性黃疸心肌損害的一個標志物。

心肌酶tropain-1和CK-MB可以反映心肌細胞的完整性，當心肌受損時，心肌細胞內的酶類物質釋放入血，這些大分子物質被稱為心肌損傷標志物，認為是早期發現心肌抑制和心肌損害的特異性標志物〔6,7〕。心肌細胞的損傷表現心肌酶的增高，tropain-1和CK-MB明顯改變，tropain-1變化更敏感，可作為術前心肌損害的檢測指標，但本實驗發現術后其下降較慢，治療組至術后6 d才降至正常，推測可能是由于其半衰期長，當膽道梗阻緩解，膽紅素下降后肌鈣蛋白-1降低不如CK-MB明顯。另一方面CK-MB由于降解較快，可很好的反應術后心肌細胞的損害，與本研究結果一致。由于心肌的代償，惡性梗阻性黃疸患者較少出現心功能的明顯改變，本研究表現為治療前后心臟的射血分數有改變但無明顯差異。所以術前troponin-1和CK-MB的升高以及術后CK-MB降低可以反應惡性梗阻性黃疸患者的心肌損害程度。

丹參注射液系多年生草本唇形科鼠尾草屬植物丹參干燥根的提取物，屬活血化淤類中藥，具有降低血粘度、擴管、改善微循環等作用，廣泛應用于冠心病的治療〔8,9〕。本實驗結果顯示，丹參對梗阻性黃疸時心肌細胞具有明顯的保護作用，明顯縮短患者住院時間，且療效與血清lactate的含量明顯相關。

研究顯示丹參對缺血缺氧所致的炎癥反應過程具有顯著抑制作用，越來越多的實驗和臨床研究表明在心肌缺血缺氧情況下線粒體氧化代謝下降，葡萄糖和脂肪酸氧化增加，糖酵解成為產生的重要來源，當糖酵解大量增加時，可在無氧狀態下水解，使細胞產生過多的氫離子等自由基，造成缺血心肌有大量氫離子堆積，引起心肌損害。丹參可以通過清除自由基, 減輕鈣超載，減輕細胞損害〔10,11〕。一方面減輕細胞膜的損傷，使鈣經細胞膜內流減少；另一方面，使線粒體利用氧能力提高，氧化磷酸化藕聯生成增多，為鈣泵交換等提供能量，使其泵出細胞或泵入內質網、線粒體、微粒體，進一步降低細胞內鈣濃度。同時丹參還通過阻斷細胞內鈣通道、細胞內鈣庫釋放通道，減輕鈣超載，減輕惡性梗阻性黃疸患者心肌缺血缺氧情況的損傷，保護心肌〔12,13〕。本研究提示丹參保護心肌的功能不是通過改變膽紅素的含量發揮作用。lactate能夠反映患者心肌細胞缺氧缺血時能量代謝障礙的變化、反應局部循環障礙，是心肌組織細胞缺氧缺血代謝的指標，本研究提示丹參保護惡性梗阻性黃疸患者心肌細胞的機制可能是通過改變心肌的灌注，改變代謝發揮作用。其作用機制可能是通過擴張血管、改善微循環、抗氧化自由基等作用，改善了心臟局部血流動力學異常，使心肌細胞受損功能恢復，其具體機制有待進一步研究。

綜上，本研究表明丹參注射液能明顯減低心肌酶含量且保護患者心肌細胞的功能與血清乳酸鹽含量相關，推測丹參注射液可能通過改善心肌細胞的缺血缺氧代謝來發揮其保護惡性梗阻性黃疸患者心肌細胞的作用。

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