CT引導下半月神經節射頻熱凝加阿霉素毀損治療三叉神經痛的療效分析

韓四勛 符明偉 王宏超

(河南省工人龍門療養院，471023)

CT引導下半月神經節射頻熱凝加阿霉素毀損治療三叉神經痛的療效分析

韓四勛 符明偉 王宏超

(河南省工人龍門療養院，471023)

目的 觀察CT引導下半月神經節射頻熱凝加阿霉素毀損治療三叉神經痛的遠近期療效。方法 對68例三叉神經痛患者CT引導下行半月神經節射頻熱凝加阿霉素毀損治療。觀察并記錄術前后的疼痛視覺模擬評分(VAS)，進行療效評估，并隨訪2年，觀察復發率。結果 治療后各時段VAS評分均降低，差異有統計學意義(P＜0.05)；術后7 d后各時段與術后1 d疼痛VAS評分差異有統計學意義(P＜0.05)；術后30 d后各時段與術后7 d疼痛VAS評分差異無統計學意義(P＞0.05)；術后療效各時段相比，差異無統計學意義(P＞0.05)。結論 CT引導下半月神經節射頻熱凝加阿霉素毀損治療三叉神經痛，可以提高療效，降低復發率，減少并發癥，是一種治療三叉神經痛的安全有效方法。

射頻；阿霉素毀損；三叉神經痛；疼痛治療

三叉神經痛是疼痛科常見病，至今病因及發病機制未明，臨床表現為三叉神經分布區反復發作的陣發性劇烈性疼痛，給病人身心帶來巨大痛苦。其治療方法有：藥物治療、微創治療、開放手術治療等。近年來，隨著影像學的發展，微創介入治療技術逐漸受到臨床的關注及應用[1]。我院疼痛科2008-11—2011-01開展了CT引導下半月神經節射頻熱凝加阿霉素毀損治療三叉神經痛68例，效果良好，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 確診為原發性三叉神經痛患者68例，術前均行CT或MRI掃描除外繼發性病變。均先后經過藥物、局部注射、局部毀損或是手術治療，效果不佳或是疼痛復發。其中男38例(55.9%)，女30例(44.1%)；平均年齡(57.32±8.60)歲；平均病程(6.52±6.01)年；左側39例(57.4%)，右側29例(42.6%)；疼痛范圍Ⅰ支3例(4.4%)，Ⅱ支10例(14.7%)，Ⅲ支10例(14.7%)，Ⅰ＋Ⅱ支12例(17.6%)，Ⅱ＋Ⅲ支23例(33.8%)，Ⅰ＋Ⅱ＋Ⅲ支10例(14.7%)。

1.2 方法

1.2.1 儀器設備 射頻采用北京北琪醫療科技有限公司生產的R-2000B型射頻熱凝溫控儀及相應的穿刺針、電極；CT采用日立公司的PRONTO-SE螺旋掃描設備，掃描層厚、層間隔為3～5 mm。

1.2.2 方法 患者仰臥于CT床上，肩下墊枕，頭略后仰，監測心電、血壓、脈搏及血氧飽和度，采用Hartel前入路穿刺法[2]，當穿刺深度達6 cm或有穿透筋膜的突破感時，患者可出現劇烈跳痛及串麻感，即停止進針，行CT掃描，以聽眉線為基線，包括顱底部卵圓孔上下2.0 cm范圍，根據橫斷面及三維重建圖像，調整進針方向及深度，確定針尖進入卵圓孔時，再進針0.5～1.0 cm，即可達三叉神經半月神經節，回吸無血及腦脊液流出。再次CT掃描確認穿刺無誤。以10 Hz，5～10 V電刺激試驗，根據患者反應可適當調整穿刺針深度和方向，誘發出與原有疼痛部位一致的肌肉跳動或疼痛感，證明到達責任神經。熱凝前注入2%利多卡因注射液0.2 mL神經阻滯，待疼痛消失后，啟動溫控射頻行神經毀損，溫度由60℃開始，緩慢升溫，70℃熱凝60 s，75℃熱凝120 s，80℃熱凝30 s(若第一支癥狀明顯，80℃可不做)。熱凝結束后緩慢注入0.5%阿霉素0.3～0.5 mL。術中密切觀察患者三叉神經分布區的感覺及視力情況，若角膜反射減弱或出現復視即停止治療，以免損傷三叉神經第一支，引起角膜并發癥。術前、術后常規給予抗生素預防感染治療，術后給予適當止血、消水腫治療。

1.3 療效評價 ①按照視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)進行頭面部疼痛程度評分。分別記錄患者入院時、術后1 d、術后7 d、術后30 d、術后180 d、術后1年、術后2年的VAS評分。②療效：將療效分為優、良、可、無效。優：完全無痛；良：偶有輕度疼痛，但不需服用止痛藥；可：疼痛明顯減輕，但仍需服止痛藥；無效：疼痛與術前基本相同。③優良率：(優＋良)/總例數×100%。所有患者在術后7 d、術后30 d、術后180 d、術后1年、術后2年通過門診或電話隨訪。

1.4 不良反應觀察 治療中監測、記錄患者生命體征。術后觀察患者面部感覺障礙(觸覺減弱、麻木感)、眼部損傷(角膜感覺障礙、反射減弱、眼球運動障礙)、面癱、頭痛、頭暈、惡心、面部腫脹等情況、三叉神經運動支損傷(流涎、咀嚼無力)等情況。

1.5 統計學處理 采用SPSS 16.0軟件進行統計分析處理，計量資料以均數±標準差(±s)表示，計量資料采用方差分析，計數資料采用秩和檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 療效 本組68例原發性三叉神經痛患者，在CT掃描、射頻儀神經電生理測試定位下行三叉神經半月節射頻熱凝術加阿霉素毀損，均穿刺順利成功。術后各時間段VAS評分(表1)；術后7 d、30 d、180 d、1年、2年療效比較(表2)。

表1 患者術前、術后近、遠期VAS評分

表2 術后各時間點療效比較(例)

2.2 并發癥 術后患者患側三叉神經分布區麻木感、觸覺減退68例，發生率100%；面部腫脹32例，發生率47.1%；頭痛8例，發生率11.8%；頭暈、惡心6例，發生率8.8%；咀嚼無力、流涎7例，發生率10.3%，術后5 d后，癥狀逐漸緩解。未發生眼部損害(角膜感覺障礙、反射減弱、眼球運動障礙)、顱神經損害、注射后神經炎等嚴重并發癥。

2.3 隨訪 術后定期對68例患者進行門診或電話隨訪。術后2年復發3例，復發率4.41%。術后隨訪全部患者術側面部麻木；4例患者眼干，經局部用藥后，緩解；7例咀嚼力減弱患者全部恢復。

3 討論

三叉神經為腦神經的第Ⅴ支，是一對混合性神經。其感覺神經元形成半月神經節，即Gasser節。該神經節呈半月形，橫徑約14～18 mm，縱徑僅為橫徑的1/3，位于顳骨巖尖部前面的三叉神經壓跡上的Meckel囊中。從Gasser節發出眼神經、上頜神經和下頜神經分別經顱底的眶上裂、圓孔和卵圓孔出顱，分別支配面部所屬區域的感覺。

三叉神經半月神經節射頻熱凝術的原理在于三叉神經中傳導痛覺的Aδ和C纖維在加熱到70～75℃時就發生蛋白質凝固變性，而傳導觸覺的Aβ纖維卻能耐受更高的溫度，從而可能通過控制射頻儀輸出功率的大小選擇性地破壞痛覺纖維，達到止痛的目的[3]。其主要優點是效果好、疼痛緩解率高、風險低。三叉神經半月神經節射頻熱凝術穿刺臨床上多采用Hartel前入路穿刺法，然因卵圓孔位置深在，個體差異較大，常需反復穿刺并結合患者的臨床表現確定針尖是否到位：有經驗者僅通過腦脊液溢出及刺激試驗，盲目地進行治療，導致術后療效不確切、不持久，并發癥較多，而對于經驗不足者，若進針或調整方向偏差過大，則有進入眶下裂、棘孔和破裂孔等重要結構的危險。經皮穿刺卵圓孔內注射0.5%～1.0%阿霉素已廣泛應用于臨床治療三叉神經痛，其機制是利用阿霉素的細胞毒性和軸漿逆流原理，將它注入神經后，可借逆轉漿運轉方式快速上升達到破壞感覺神經胞體，而運動神經粗大，則不受影響，使感覺神經功能永久喪失。

鑒于以上情況，我們采取CT引導下進行卵圓孔穿刺，通過橫斷面圖像加三維重建能清晰、直觀的顯示進針的方向及針尖與卵圓孔的位置關系，保證了穿刺的準確性及安全性。本組68例，采用CT引導下橫斷面加三維重建技術定位，均快速準確穿刺到位，避免了多次穿刺。半月神經節射頻熱凝及阿霉素神經損毀其精確定位依賴于以下3方面指標：①CT掃描穿刺針針尖位于卵圓孔內；②刺激試驗，連接射頻儀，行電刺激，三叉神經疼痛區域可出現疼痛及肌肉顫動；③神經阻滯后出現三叉神經疼痛區疼痛消失、局部麻木。治療上在射頻熱凝毀損后，注射適量的阿霉素做進一步阻滯破壞，通過表1及表2，可看出其初期疼痛緩解率和遠期療效均較高，本組術后1 d疼痛VAS評分較術前明顯減低，治療優良率92.6%，至30 d優良率達95.6%，2年復發率4.4%。一般認為，射頻熱凝治療三叉神經痛的疼痛即刻緩解率在91%～99%[4]。公維義等[5]研究40例熱凝后6個月有效率為95%，并發癥發生率22.5%；石亞偉等[6]研究170例熱凝后即刻疼痛消失165例，總有效率97.1%，2年內疼痛復發率11.2%。考慮其機制為射頻熱凝選擇性地破壞痛覺纖維，然其范圍較小，而治療中，為了避免并發癥，進行溫度控制，故治療相對不徹底，而聯合阿霉素注射，可依靠阿霉素的軸漿逆流性，對射頻毀損不徹底的神經，進一步毀損，作用范圍擴大，二者優勢互補，從而提高了療效。術后1周后療效達最高，與術后局部水腫消退、阿霉素逐漸起效有關；術后2年內其疼痛VAS評分及治療優良率較術后7 d比較，差異無統計學意義，說明其療效至少可持續2年。射頻溫控熱凝治療的并發癥主要與穿刺方向、熱凝溫度和患者基礎狀態有關[4]。通過對患者術后并發癥的觀察，本療法可明顯減輕患者嚴重并發癥的發生率，本組68例患者均未發生眼部損傷(角膜感覺障礙、反射減弱、眼球運動障礙)、面癱、三叉神經運動支損傷(咀嚼無力)、面部組織壞死。考慮其與以下情況有關：①穿刺準確，定位精確；②穿刺到位后，治療時先行神經阻滯，減緩射頻治療時疼痛，增加患者的耐受性，避免因劇烈疼痛刺激，出現各種并發癥；③射頻時溫度控制適中，根據患者的年齡、身體狀況、臨床特點及穿刺針位置，采取不同的熱凝溫度及時間，多次毀損。據報道：射頻熱凝溫度范圍在55～75℃，熱凝時間在2～4 min，并發癥較少，近期效果比較顯著。如果熱凝溫度高于80℃，熱凝時間大于90 s，此時損毀神經分布區域觸覺消失完全，咀嚼無力及耳鳴等并發癥較多，但遠期復發率明顯降低[7]。我們對于三叉神經Ⅱ、Ⅲ支，溫度一般65～80℃，采用逐漸升溫，時間4～5 min，80℃僅作用30 s；涉及三叉神經第Ⅰ支的，溫度控制在75℃以下，總時間2～3 min，術中密切觀察角膜反射及視力情況，若出現角膜反射減弱或出現復視，立即停止治療，術后給予滴眼液預防治療；④阿霉素半月神經節注射，其不良反應與其細胞毒性有關，表現為頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等，嚴重者引起面部組織壞死、角膜炎甚至失明等[8]。前者經對癥治療，多可緩解；而后者，因注射部位精確、藥量少，故我科在治療中均未發生。

綜上所述，CT引導下射頻熱凝術能選擇性地治療三叉神經痛，定位精確，操作安全，聯合注射阿霉素做進一步的毀損，二者優勢互補，可以進一步提高療效，降低復發率，且并發癥減少，是三叉神經痛患者可以優先選擇的好治療方法。

[1]倪家驤，樊碧發，薛富善.臨床疼痛治療技術[M].北京：科學技術文獻出版社，2005：416-433.

[2]中華醫學會.臨床技術操作規范：疼痛學分冊[M].北京：人民軍醫出版社，2004：285.

[3]李仲廉，安建雄，倪家驤.臨床疼痛治療學[M].天津：天津科學技術出版社，1996：150-168.

[4]韓濟生，樊碧發.疼痛學[M].北京：北京大學醫學出版社，2012：449.

[5]公維義，黃其健，陳華，等.三維CT引導下經皮射頻熱凝術治療三叉神經痛[J].中國醫學影像技術，2008，24(12)：2020-2023.

[6]石亞偉，吳承遠，周新平，等.三維CT定位經皮卵圓孔穿刺三叉神經半月節射頻熱凝術治療三叉神經痛[J].山東醫藥，2012，52(2)：56-57.

[7]丁常云.經皮穿刺半月節射頻控溫熱凝治療三叉神經痛302例分析[J].中國疼痛醫學雜志，2003，9(1)：49-50.

[8]高宇，楊慶紅，梅敦成，等.射頻熱凝聯合阿霉素治療原發性三叉神經痛[J].中國疼痛醫學雜志，2010，16(1)：9-12.

Objective To observe the long-term and short-term curative effect of CT-guided radiofrequency thermocoagulation for gasserian ganglion w ith Adriamycin damage in the treatment of trigeminal neuralgia.Methods 68 cases with trigeminal neuralgia were treated w ith radiofrequency thermocoagulation for gasserian ganglion and Adriamycin damage.Pain visual analogue score(VAS)before and after the operation was observed and recorded，and assessment of curative effect was conducted，then w ith a two-year follow-up visit to observe the recurrence rate.Results In each period after treatment VAS score decreased，and the differences were of statistical significance(P＜0.05).Pain visual analogue score(VAS)differences each period after seven days and 1 day after operation were of statistical significance(P＜0.05).Pain visual analogue score(VAS)differences each period after 30 days and 7 days after operation pain were not of statistical significance(P＞0.05).The differences of postoperative curative effects each period were not of statistical significance(P＞0.05).Conclusion CT-guided radiofrequency thermocoagulation for gasserian ganglion with Adriamycin damage in the treatment of trigem inal neuralgia can improve the curative effect，reduce the recurrence rate，reduce the complications，which is a safe and effective method to treat trigem inal neuralgia.

Radiofrequency；Adriamycin damage；Trigem inal neuralgia；Pain management

1005-619X(2014)02-0126-03

王宏超

book=128,ebook=383

2013-10-15)