核心肌群訓(xùn)練對腦卒中偏癱患者步行能力的影響

王偉 王楊 胡西 劉杰 閆瑋娟 李遠(yuǎn)征 代新年

(濟(jì)南軍區(qū)青島第二療養(yǎng)院全軍神經(jīng)康復(fù)中心，266071)

核心肌群訓(xùn)練對腦卒中偏癱患者步行能力的影響

王偉 王楊 胡西 劉杰 閆瑋娟 李遠(yuǎn)征 代新年

(濟(jì)南軍區(qū)青島第二療養(yǎng)院全軍神經(jīng)康復(fù)中心，266071)

目的 研究核心肌群訓(xùn)練對腦卒中偏癱患者步行能力的影響。方法 78例腦卒中后步行障礙的患者隨機(jī)分為治療組和對照組，每組39例。對照組進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，治療組在運(yùn)動訓(xùn)練的基礎(chǔ)上加以核心肌群訓(xùn)練，治療8周后采用Berg平衡量表(BBS)評價(jià)平衡能力、10 m最大步行速度(MWS)評價(jià)步行速度、簡化Fugl-Meyer量表(FMA)評價(jià)下肢運(yùn)動功能，改良Barthel指數(shù)(MBI)評定日常生活活動能力。結(jié)果 治療前兩組平衡能力、步行速度、下肢功能及日常生活活動能力比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。治療后兩組平衡能力、步行速度、下肢運(yùn)動功能及日常生活活動能力評定均較治療前有改善(P＜0.05)，兩組相比治療組優(yōu)于對照組(P＜0.05)。結(jié)論 核心肌群訓(xùn)練配合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中偏癱患者恢復(fù)步行能力有更好療效。

卒中；核心肌群訓(xùn)練；步行能力

偏癱是腦卒中和腦外傷后所致的主要功能障礙之一。臨床上發(fā)現(xiàn)腦卒中后大約有2/3的患者能存活下來，但卻有1/2的生存患者存在不同程度的軀體功能障礙[1]，尤其下肢功能障礙嚴(yán)重影響患者的日常生活活動能力。步行功能通常被認(rèn)為是決定腦卒中后生存質(zhì)量的主要因素[2]。因此，必須尋找能夠有效提高偏癱患者步行能力的方法，我們自2010年以來，對腦卒中偏癱患者在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上加以核心肌群訓(xùn)練，步行能力改善顯著，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010-04—2012-05本科收治的78例腦卒中偏癱患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合全國第4次腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并經(jīng)CT/MRI檢查確診。②生命體征平穩(wěn)，存在單側(cè)下肢活動障礙。③無獨(dú)立步行能力，但能夠獨(dú)立站立至少1 min。④認(rèn)知功能基本正常，能夠完成各項(xiàng)檢查評定。⑤簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①小腦或前庭受損導(dǎo)致的平衡功能障礙。②不能配合完成全程治療。③合并嚴(yán)重心肺肝腎原發(fā)病、精神障礙。④有視覺障礙。⑤病程超過6個月。隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組，每組各39例。兩組在性別、年齡、卒中性質(zhì)、病程等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較(例)

1.2 治療方法 兩組均常規(guī)給予抗凝、抗血小板聚集、調(diào)脂、活血化瘀等藥物治療。對照組進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練：①良肢位的擺放和關(guān)節(jié)的被動活動訓(xùn)練，抑制痙攣模式和維持關(guān)節(jié)活動度。②下肢分離運(yùn)動訓(xùn)練，髖關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，踝關(guān)節(jié)背屈等訓(xùn)練。③從仰臥位到床邊坐起訓(xùn)練，坐位平衡訓(xùn)練，從坐到站訓(xùn)練及站位平衡訓(xùn)練等。④站立床訓(xùn)練，減重平板步行訓(xùn)練。⑤平地步行訓(xùn)練，上下樓梯等。⑥電子生物反饋療法對患肢進(jìn)行電刺激治療。⑦ADL訓(xùn)練：穿、脫衣服，進(jìn)食，轉(zhuǎn)移及如廁等訓(xùn)練。2次/d，45 min/次，6 d/周。治療組接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，同時(shí)加以核心肌群訓(xùn)練。臥位訓(xùn)練方法：①翻身訓(xùn)練；②橋式運(yùn)動訓(xùn)練；③仰臥坐起訓(xùn)練；④體軸回旋運(yùn)動，患者側(cè)臥位使肩與髖反向運(yùn)動；⑤臥位到坐位體位轉(zhuǎn)換訓(xùn)練。坐位訓(xùn)練方法：①側(cè)屈位坐起至中立位，以主動運(yùn)動為主；②軀干向健、患側(cè)旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練；③中立位仰頭訓(xùn)練，使軀干最大限度伸展。站立訓(xùn)練方法：①軀干屈伸訓(xùn)練；②軀干向健、患側(cè)旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練；③重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練；④骨盆前傾、后傾訓(xùn)練。必要時(shí)輔助固定膝關(guān)節(jié)。

1.3 療效評定 兩組患者均在治療前及治療8周后進(jìn)行療效評定。①Berg平衡量表(Berg Balance Scale，BBS)評價(jià)平衡功能(總分56分)；②獨(dú)立步行能力：用10 m最大步行速度(10-m Maximum Walking Speed，MWS)衡量。偏癱患者的下肢運(yùn)動功能與其步行能力密切相關(guān)，測量10 m最大步行速度是臨床評估下肢功能最常用的方法[4]；③簡化Fugl-Meyer運(yùn)動量表(Fugl-Meyer Assessment，F(xiàn)MA)評價(jià)下肢運(yùn)動功能(下肢運(yùn)動總分34分)，得分越高表示功能越好；④改良Barthel指數(shù)(Modified Barthel Index，MBI)[5]評價(jià)患者日常生活活動能力。在治療前、治療后由對患者入組及訓(xùn)練情況不知情的同一康復(fù)醫(yī)師各評價(jià)1次。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 BBS評定 治療前兩組患者的BBS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性；治療后，兩組平衡功能均較治療前有明顯好轉(zhuǎn)(P＜0.05)，治療組平衡功能優(yōu)于對照組(P＜0.05，表2)。

表2 兩組患者BBS評定比較(±s)

表2 兩組患者BBS評定比較(±s)

組別 例數(shù) 治療前 治療后 tP治療組 39 19.27±6.74 40.27±10.34 10.625 0.000 0對照組 39 21.26±7.31 35.72±9.46 7.553 0.000 0 t 1.250 2.028 P 0.215 2 0.046 1

2.2 MWS評定 治療前，兩組能夠步行的患者構(gòu)成比無差別(P＞0.05)；治療后，治療組步行例數(shù)多于對照組(P＜0.05)，兩組步行速度均較治療前有明顯提高(P＜0.05)，治療組步行速度快于對照組(P＜0.05，表3)。

表3 兩組患者M(jìn)WS評定比較(±s)

表3 兩組患者M(jìn)WS評定比較(±s)

組別 例數(shù) 步行者例數(shù) MWS tP治療前 治療后 治療前 治療后治療組 39 13 31 0.40±0.12 0.54±0.14 3.148 0.003 0對照組 39 15 25 0.39±0.15 0.47±0.10 2.027 0.049 7 t 0.193 2.103 P 0.848 7 0.040 1

2.3 Fugl-Meyer下肢運(yùn)動功能評分 治療前兩組患者的Fugl-Meyer下肢運(yùn)動功能評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性；治療后，兩組評分均有好轉(zhuǎn)(P＜0.05)，治療組效果優(yōu)于對照組(P＜0.05，表4)。

表4 兩組患者Fugl-Meyer下肢運(yùn)動功能評分比較(±s)

表4 兩組患者Fugl-Meyer下肢運(yùn)動功能評分比較(±s)

組別 例數(shù) 治療前 治療后 tP治療組 39 12.31±5.29 24.53±9.82 6.842 0.000 0對照組 39 13.66±6.34 19.37±10.45 2.917 0.004 6 t 1.021 2.247 P 0.310 5 0.027 5

2.4 MBI評定 治療前兩組患者的MBI評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性；治療后，兩組評分均有好轉(zhuǎn)(P＜0.05)，治療組效果優(yōu)于對照組(P＜0.05，表5)。

表5 兩組患者M(jìn)BI評定比較(±s)

表5 兩組患者M(jìn)BI評定比較(±s)

組別 例數(shù) 治療前 治療后 tP治療組 39 25.64±10.36 66.41±17.57 12.483 0.000 0對照組 39 23.75±11.93 51.14±14.73 9.024 0.000 0 t 0.747 4.159 P 0.457 4 0.000 1

3 討論

本研究結(jié)果顯示，治療前兩組患者的BBS、MWS、FMA及MBI評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后，兩組較治療前均好轉(zhuǎn)，治療組優(yōu)于對照組。以上研究結(jié)果表明，常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練能夠促進(jìn)腦卒中偏癱患者步行能力的恢復(fù)，提高患者日常生活活動能力，在此基礎(chǔ)上加以核心肌群訓(xùn)練，能夠更有效地促進(jìn)患者步行能力的恢復(fù)。

腦卒中發(fā)生后，85%的患者首要康復(fù)的目標(biāo)是恢復(fù)步行能力[6]，這往往是偏癱患者最迫切的愿望和需求[7-8]。腦卒中偏癱患者下肢功能障礙主要是由于腦卒中使神經(jīng)細(xì)胞及運(yùn)動傳導(dǎo)通路受損，引起機(jī)體主動控制能力減弱、肌張力改變、肌肉功能下降等因素所致；此外發(fā)病數(shù)周后肌肉痙攣及肌肉延展性異常也對患者下肢功能造成一定影響。下肢肌肉無力、平衡障礙、伸肌痙攣和屈、伸肌共同運(yùn)動模式等常被認(rèn)為是導(dǎo)致腦卒中患者行走能力低下的主要原因。腦卒中患者生活不能自理的主要原因之一是其行走能力未能得到有效恢復(fù)[9]。

“核心穩(wěn)定”是指人體在運(yùn)動中骨盆和軀干處于良好控制狀態(tài)下的穩(wěn)定姿態(tài)。核心穩(wěn)定性增強(qiáng)有利于軀體重心控制，從而為上下肢運(yùn)動創(chuàng)造支點(diǎn)并協(xié)調(diào)上下肢用力，使力量的產(chǎn)生、傳遞及控制達(dá)到最佳化[10]。軀干對人體姿勢的維持、穩(wěn)定和直立有重要作用[11]，人體核心部位穩(wěn)定性有賴于軀干、骨盆等相關(guān)核心肌群的精確控制及正常收縮[12]，圍繞在該核心部位周圍的肌肉稱為“核心肌群”，是由腹肌群、背肌群、橫膈肌、骨盆底肌及下肢的部分肌肉群構(gòu)成的一個整體。在對腦卒中偏癱患者的康復(fù)治療過程中，軀干平衡控制的恢復(fù)是運(yùn)動功能及日常生活能力恢復(fù)的基礎(chǔ)和關(guān)鍵[13]，而以往腦卒中常規(guī)康復(fù)治療以肢體功能訓(xùn)練為主，核心肌群控制訓(xùn)練易被忽視，導(dǎo)致康復(fù)訓(xùn)練效果不甚理想。機(jī)體核心穩(wěn)定性取決于核心肌群、韌帶及結(jié)締組織的力量以及它們之間的協(xié)調(diào)性，而腦卒中偏癱患者由于偏癱側(cè)軀干及四肢運(yùn)動控制功能減弱或喪失，加上神經(jīng)系統(tǒng)平衡中樞受損，使其姿勢控制系統(tǒng)被破壞，患者不能隨意移動偏癱側(cè)軀干和上、下肢[14]。由于運(yùn)動控制能力較差，腦卒中偏癱患者軀干、骨盆、下肢容易形成左右不對稱姿勢，出現(xiàn)軀體平衡及協(xié)調(diào)能力障礙，導(dǎo)致步態(tài)異常，而針對軀干、骨盆協(xié)調(diào)性的強(qiáng)化訓(xùn)練能夠提高腦卒中偏癱患者步行能力及平衡功能[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，對核心肌群的訓(xùn)練使得患者BBS、MWS、FMA及MBI評分明顯提高。

治療前后BBS、MWS、FMA及MBI比較顯示核心肌群訓(xùn)練對腦卒中偏癱患者步行能力的改善優(yōu)于對照組，其原因可能為[16]：①核心肌群訓(xùn)練能提高四肢運(yùn)動控制能力，使四肢運(yùn)動能在全范圍內(nèi)進(jìn)行，并能充分發(fā)揮力量，核心肌群的穩(wěn)定性收縮可為四肢肌肉做功建立支點(diǎn)，提高四肢肌肉收縮效能，同時(shí)還能協(xié)調(diào)不同肌肉之間運(yùn)動，加快力量傳遞，在整體上提高四肢運(yùn)動效率。②核心肌群神經(jīng)支配來源于雙側(cè)錐體束，具有恢復(fù)正常功能的生理基礎(chǔ)，通過進(jìn)行核心肌群訓(xùn)練，可誘發(fā)軀干對各種肢體動作做出相應(yīng)調(diào)整，以促使軀干動作方向與肢體動作方向在動態(tài)時(shí)程上呈線性關(guān)系，從而保證軀干動作與肢體動作間形成線性力量傳遞，進(jìn)而促進(jìn)肢體運(yùn)動功能恢復(fù)。③核心部位調(diào)整反應(yīng)與肢體穩(wěn)定性及控制能力密切相關(guān)，通過進(jìn)行核心穩(wěn)定性訓(xùn)練能增強(qiáng)感覺信息輸入，使興奮向肢體傳導(dǎo)，促進(jìn)肢體各運(yùn)動肌群協(xié)調(diào)運(yùn)動；通過反復(fù)訓(xùn)練能增強(qiáng)機(jī)體對偏癱側(cè)肢體的感知覺，有助于加速大腦功能重組，促進(jìn)偏癱側(cè)肢體控制能力改善。④腦卒中偏癱患者軀干控制能力與ADL高度相關(guān)，ADL包括進(jìn)食、修飾、如廁、洗澡、穿衣、行走等多個方面，其中大部分活動均需要核心肌群參與才能完成，故核心肌群訓(xùn)練有利于患者ADL能力恢復(fù)。

綜上所述，本文研究結(jié)果提示，核心肌群的訓(xùn)練有助于提高核心穩(wěn)定性，從而促進(jìn)腦卒中患者步行功能恢復(fù)及日常生活能力提高。核心肌群訓(xùn)練應(yīng)在臨床得到重視、推廣和應(yīng)用。

[1]姚滔濤，王寧華，陳卓銘.腦卒中運(yùn)動功能訓(xùn)練的循證醫(yī)學(xué)研究[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2010，25(6)：565-570.

[2]畢勝，燕鐵斌，王寧華.運(yùn)動控制原理與實(shí)踐[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：316-317.

[3]黃如訓(xùn)，梁秀齡.臨床神經(jīng)病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：259-261.

[4]萬新爐，高春華，葉正茂，等.MOTOmed訓(xùn)練系統(tǒng)對腦梗死偏癱患者下肢運(yùn)動功能的影響[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2009，31(7)：503-504.

[5]閔瑜，燕鐵斌.改良Barthel指數(shù)表及其評分標(biāo)準(zhǔn)[J].廣東省康復(fù)醫(yī)學(xué)會會刊，2006，2(6)：6-9.

[6]Candelise L，Gattinoni M，Bersano A，et al.Stroke-unit care for acute storke patients：an observational follow-up study[J].Lancet，2007，369(9558)：299-305.

[7]Langhorne P，Coupar F，Pollock A.Motor recovery after stroke：a systematic review[J].Lancet Nerrol，2009，8(8)：741-745.

[8]徐光青，蘭月，毛玉 ，等.腦卒中患者軀體運(yùn)動偏癱模式的三維運(yùn)動學(xué)評價(jià)[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2009，24(10)：893-895.

[9]謝財(cái)忠，徐格林，劉新峰.急性腦卒中患者住院期下肢肌力恢復(fù)的影響因素[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2010，16(7)：655-656.

[10]陳小平，黎涌明.核心穩(wěn)定力量的訓(xùn)練[J].體育科學(xué)，2007，27(9)：99.

[11]Chen CC，Heinemann AW，Granger CV，et al.Functional gains and therapy intensity during subacute rehabilitation：a study of 20 facilities[J].Arch Phys Med Rehabil，2002，83(11)：1514-1523.

[12]于紅妍，李敬勇，張春合，等.運(yùn)動員體能訓(xùn)練的新思路——核心穩(wěn)定性訓(xùn)練[J].天津體育學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，23(2)：128-130.

[13]顧旭東，姚云海，顧敏，等.電針結(jié)合運(yùn)動療法對腦卒中偏癱患者軀干控制的影響[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2005，27(9)：533.

[14]Parvataneni K，Olney SJ，Brouwer B.Changes in muscle group work associated with changes in gait speed of persons with stroke[J].Clin Biomech(Bristol，Avon)，2007，22(7)：813-820.

[15]徐光青，蘭月，毛玉 ，等.踝足矯形器對腦卒中患者軀體運(yùn)動及其步行能力的影響[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2010，25(3)：247-250.

[16]梁天佳，吳小平，龍耀斌，等.核心穩(wěn)定性訓(xùn)練對腦卒中偏癱患者運(yùn)動功能的影響[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2012，34(5)：353-356.

Objective To investigate the influence of core muscle training on walking capability of stroke hemiplegia sufferers.Methods 78 patients with impaired walking capability after stroke were random ly divided into treatment group and control group with 39 cases in each group.The control group were given conventional rehabilitation training，while the treatment group were given additional core muscle training as well as conventional rehabilitation training.After 8 weeks of treatment，Berg Balance Scale(BBS)was adopted to assess the balanced capacity，10 m Maximum Walking Speed(MWS)to assess the walking speed，F(xiàn)ugl-Meyer Assessment(FMA)to assess the lower limb motor function，and Modified Barthel Index(MBI)to assess the activities of daily living.Results Before treatment，the differences of balanced capacity，walking speed，lower limb motor function，and activities of daily living between the two groups were not of statistic significance(P＞0.05).After treatment，the balanced capacity，walking speed，lower limb motor function，and activities of daily living between the two groups obviously improved(P＜0.05).And the treatment group was significantly superior to the control group(P＜0.05).Conclusion Core muscle training，combined with conventional rehabilitation training，has preferable effect on walking capability recovery of stroke hem iplegia sufferers.

Stroke；Core muscle training；Walking capability

1005-619X(2014)02-0152-03

濟(jì)南軍區(qū)后勤科研計(jì)劃課題(CJN12J062)

代新年

2013-11-13)