瑞芬太尼、氯胺酮、芬太尼配伍丙泊酚用于無痛人流術的對比觀察

1.山西省孝義市人民醫院麻醉科，山西 孝義 032300；2.山西省汾陽市文峰街道社區衛生服務中心，山西 汾陽 032200

瑞芬太尼、氯胺酮、芬太尼配伍丙泊酚用于無痛人流術的對比觀察

郝勇平1王利峰2

1.山西省孝義市人民醫院麻醉科，山西 孝義 032300；2.山西省汾陽市文峰街道社區衛生服務中心，山西 汾陽 032200

目的探討瑞芬太尼、氯胺酮、芬太尼配伍丙泊酚在無痛人流術中的鎮痛效果、蘇醒時間、異丙酚用量以及對患者術中呼吸、循環的影響。方法90例自愿行無痛人流術的健康早孕婦女隨機分為A、B、C組，每組30例，A組瑞芬太尼1μg·kg-1配伍丙泊酚；B組氯胺酮0.2mg·kg-1配伍丙泊酚，C組芬太尼1μg·kg-1配伍丙泊酚。麻醉后施行人流術。監測給藥時(T1)、術中(T2)、呼之睜眼時(T3)平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、記錄異丙酚的總劑量及患者喚醒時間，并對三組鎮痛效果進行評估。結果給藥后，三組受術者平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)均有下降，組間、組內比較差別有統計學意義 (P<0.05)。三組相比在術畢蘇醒時間相比有統計學意義(P<0.05)。三組相比鎮痛效果、丙泊酚用藥量、不良反應無統計學意義(P>0.05)。結論瑞芬太尼、芬太尼配伍丙泊酚較氯胺酮配伍丙泊酚用于無痛人流術麻醉效果肯定，具有較高的實用性和滿意度。

人工流產術；丙泊酚；瑞芬太尼；芬太尼；氯胺酮

人工流產術手術操作時常會有面色蒼白、大汗淋漓、頭暈、腹痛、惡心、胸悶、心律失常、血壓下降等人流綜合征出現。隨著醫療技術的發展，無痛人工流產正逐漸開展起來。無痛人工流產術的應用，消除了受術者的恐懼心理與內臟痛，利于施術者操作，提高了醫療質量和滿意度。近年來，丙泊酚注射液被廣泛用于人工流產術麻醉。丙泊酚麻醉有起效快、蘇醒迅速的優點，但在不配伍其它藥物應用時，丙泊酚存在鎮痛效果差，用藥量大的缺陷，且隨著劑量增加循環呼吸抑制程度也隨之加重，術中常出現注射區疼痛和體動反應[1]，劑量增加后術后多有蘇醒延遲的發生，并且子宮收縮痛也不能很好被抑制。為減少丙泊酚的使用量與不良反應，目前臨床上常將異丙酚與芬太尼、瑞芬太尼等阿片類鎮痛藥物聯合使用以獲取良好的麻醉效果和滿意度[2]。為探索聯合使用不同鎮痛藥物的臨床效果和安全性、經濟性，筆者采用瑞芬太尼、氯胺酮、芬太尼分別配伍丙泊酚施行無痛人流術，對比研究了丙泊酚復合靜脈麻醉用于無痛人流術中的有效性和滿意度，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇年齡在20～40歲之間，妊娠期6～9周，體重40～60kg，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，排除既往心、肺、肝、腎、凝血功能異常及藥物過敏者，術前心電圖、血常規檢測正常的健康早孕婦女90例，隨機分成三組，A組為瑞芬太尼配伍丙泊酚組，B組為氯胺酮配伍丙泊酚組，C組為芬太尼配伍丙泊酚組，每組各30例。

1.2 麻醉方法 麻醉前禁飲食8h。受術者入手術室后，安置體位，開放靜脈，監測BP、HR、SpO2，麻醉前常規吸氧3～5min。A組(瑞芬太尼配伍丙泊酚組)，以靜脈注射瑞芬太尼1μg·kg-1開始誘導，2min后以50mg·min-1的速度緩慢靜脈注射丙泊酚，至受術者意識及睫毛反射消失、滿足手術需要時停藥，術者開始操作，操作中如有體動反應則追加丙泊酚至體動反應消失，或維持至手術結束。術中若脈搏低于50bpm時，予以阿托品0.2mg靜脈注射糾正；收縮壓低于術前30%時，予以麻黃素5mg靜脈注射；SpO2<90%時，立即停止藥物靜脈注射，并予以面罩吸氧輔助呼吸等呼吸管理。記錄丙泊酚使用量、給藥時(T1)、術中(T2)、蘇醒時(T3)時受術者的生命體征、體動與呼吸暫停等不良反應發生率、蘇醒時間、離院時間、用VAS評估術后腹痛的程度并記錄VAS分值；B組(氯胺酮配伍丙泊酚組)，以氯胺酮靜脈注射0.2mg·kg-1開始誘導，然后操作同A組；C組(芬太尼配伍丙泊酚組)，以靜脈注射芬太尼1μg·kg-1開始誘導，然后操作同A組。

2 結果

三組受術者均麻醉滿意，順利完成手術，未發現體動與呼吸暫停等不良反應，術后對手術操作過程無記憶，滿意度97%。三組受術者的一般情況、丙泊酚用量及鎮痛效果優良率比較差異無統計學意義 (P>0.05) 。A、B、C組術后VAS評分、蘇醒時間、離院時間比較有統計學意義，A組術后VAS評分與B組、C組比較P<0.05，A組術后疼痛發生較早；B組蘇醒時間、離院時間與A組、C組比較P<0.05。A、C組蘇醒快，B組蘇醒時間和離院時間均顯著長于A、C組(見表1)。

術中(T2)A、C組測得的MAP、HR、SpO2較給藥時(T1)均有明顯降低(P<0.05)，而B組血流動力學平穩。B組與A、C組相比，A、C組術中(T2)血壓下降明顯(P<0.05)，而與A、C組比較差別無統計學意義(P>0.05)。A、C組在術中(T2)、呼之睜眼時(T3)時的心率明顯低于B組(P<0.05)，而A、C組在術中(T2)時的心率比較差別無統計學意義(P>0.05)，C組在呼之睜眼時(T3)時的心率明顯低于A組(P<0.05)。以SpO2低于95%為低氧標準，SpO2組間單因素方差分析差異有統計學意義，A、C組術中(T2)時SpO2比較明顯低于B組(P>0.05)，而A、C組比較差別無統計學意義(P>0.05)。(見表2)

表1 受術者一般資料、丙泊酚用量、鎮痛效果優良率、術后VAS評分、蘇醒時間及離院時間±s)

注：與A組、C組比較，*P<0.05；與B組、C組比較，#P<0.05

表2 不同時間點MAP、HR和SpO2的變化

注：與A組、C組組間比較，*P<0.05；與給藥時(T1)比較，#P<0.05；與A組(T3)比較，θP<0.05

3 討論

無痛人工流產術目的在于減少和降低傳統人工流產手術給孕婦帶來的生理及心理創傷,使孕婦在安靜、平穩、無痛和無意識狀態下完成手術[3]。為提高麻醉質量，選擇合適的鎮痛類藥物配伍丙泊酚麻醉用于無痛人工流產術，可以在確保安全、無痛和手術順利進行的同時，縮短蘇醒時間，降低不良反應，從而提高工作效率[4]。本研究提示瑞芬太尼、氯胺酮、芬太尼配伍丙泊酚用于無痛人工流產術的麻醉具有高的有效性與滿意度。

瑞芬太尼、芬太尼具有強大的鎮痛效應,鎮痛強、起效快、維持時間短的特點[5]。瑞芬太尼、芬太尼配伍丙泊酚組結果顯示麻醉鎮痛效應強，術畢清醒快，定向力恢復時間短，離院早，滿意度高。但呼吸抑制發生率增高，這可能與瑞芬太尼、芬太尼的阿片類藥物呼吸抑制的副作用有關[6]，需加強圍術期呼吸管理，術前預吸氧，術中必要時輔助呼吸。因瑞芬太尼半衰期較芬太尼更短，清除更快，體內幾無蓄積，不會發生延遲性的呼吸抑制，故在蘇醒時間上，異丙酚聯合瑞芬太尼比異丙酚單獨使用以及異丙酚聯合芬太尼都更加具有優勢,安全性更高[7]，圍麻醉期的安全性是有保證的；同時也是術后疼痛出現較快的原因。

氯胺酮鎮痛作用強，蘇醒迅速，對心血管有興奮交感神經效應，可松弛支氣管平滑肌，不明顯抑制喉反射，對呼吸的影響較輕。小劑量氯胺酮配伍丙泊酚可以提供穩定的呼吸、循環狀態，此麻醉方法用于人工流產手術，一方面氯胺酮可減輕丙泊酚的心血管抑制作用，另一方面丙泊酚良好的鎮靜作用可有效削弱氯胺酮的心血管系興奮及蘇醒期精神狀態[8]，從而保持心血管功能穩定,避免了蘇醒期出現精神運動性反應。本研究中，氯胺酮配伍丙泊酚組的蘇醒時間及離院時間有所延遲，但全部受術者于當日術后20至30分鐘內安全離院。權衡利弊氯胺酮配伍丙泊酚麻醉在門診手術中是可以使用的。

本研究發現，瑞芬太尼、芬太尼配伍丙泊酚的方法，術中不良反應輕、各項指標較平穩、術畢清醒迅速，是與丙泊酚配伍用于無痛人流術麻醉的理想選擇。芬太尼能更有效地抑制人工流產術后的子宮收縮痛，藥品價格也較瑞芬太尼低許多，在經濟實用性方面更勝一籌。氯胺酮配伍丙泊酚麻醉效果也好，但存在清醒和離院時間較長的情況，故應加強麻醉管理，確保醫療安全。

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[3]李智慧,賀海珍.丙泊酚與芬太尼用于無痛人工流產術的臨床觀察[J].中國現代醫生,2008,46(11):155.

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1007-8517(2014)05-0058-02

2014.01.14)