70例顱腦外傷合并視神經損傷的治療體會

新疆維吾爾自治區昌吉州人民醫院神經外科，新疆 昌吉 831100

70例顱腦外傷合并視神經損傷的治療體會

董舉峰王軍

新疆維吾爾自治區昌吉州人民醫院神經外科，新疆 昌吉 831100

目的探討顱腦外傷后出現視神經損傷合并癥患者手術治療與保守治療的臨床療效。方法選取顱腦外傷后出現視神經損傷合并癥患者70例作為研究對象，其中49例采用手術治療(手術組)，其余21例采用藥物保守治療(保守組)，比較兩組患者治療后視力好轉情況。結果隨訪3個月，手術組視力治療有效者35例(71.4%)，無效14例；保守組視力治療有效者10例(47.6%)，無效11例。差異具有統計學意義(P<0.05)。結論顱腦外傷后出現視神經損傷合并癥的患者,在顱內血腫救治的同時,應及早進行手術視神經探查, 施行充分減壓以保護視力。

顱腦外傷；視神經；視力；手術治療

視神經損傷是一種臨床常見的顱腦外傷合并癥。據統計其發生率大致在0.3～5%左右。由于大多數顱腦外傷病人在入院時即有意識障礙，因此其視神經損傷合并癥在早期搶救時易被醫師忽略，失去了此病的最佳治療時機[1]。本研究抽選我院70例顱腦外傷后出現視神經損傷合并癥患者為研究，報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選取我院2005年3月～2012年8月收治的70例顱腦外傷后出現視神經損傷合并癥患者作為研究對象，視神經損傷診斷[2-3]:①視力下降并有視野缺損或者是失明；②患側瞳孔檢測直接對光反射消失,仍有間接對光反射及集合反射；③應用CT或X線影像檢測可見視神經管骨折；④早期眼底檢查可見視乳頭水腫并且充血,邊界不清,晚期檢查可見視乳頭蒼白以及視網膜動脈明顯變細。根據治療手段不同，分為手術組49例和藥物保守治療的保守組21例。手術組中男23例，女26例，年齡15～61歲，平均年齡(32.65±17.36)歲, 加速傷7例、砸傷7例、車禍傷20例、毆傷2例、墜落傷3例；傷后視力檢查示無光感者19例(其中雙眼均無光感者4例)；有光感者14例，眼前手動者9例,眼前指數者7例；保守組中男13例，女8例，年齡17～62歲，平均年齡(32.71±17.45)歲, 加速傷3例、砸傷4例、車禍傷10例、毆傷2例、墜落傷2例；視力檢查示無光感者10例(其中雙眼均無光感者2例)；有光感者5例,眼前手動者4例,眼前指數者2例；兩組患者視力情況及一般資料方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 視神經管減壓手術適應證:①意識清醒患者視力急劇下降或者是發生進行性減退；②X線或CT檢測有明確視神經管骨折；③可合并腦挫裂傷或者是顱內血腫者。本研究手術治療49例，對于顱內血腫者或是腦挫裂傷病人,應首先清除患者顱內血腫,再予以視神經管減壓治療；對于無顱內血腫的病人,可以直接沿蝶骨小翼或者是眶頂將硬膜剝離至眶尖部,然后將碎骨片清除干凈；無視神經管骨折的病人予以視神經管去頂術,然后直視下探查視神經狀況。對于鞘內出血或者是鞘膜破裂者,可將鞘膜切開以減壓,對于硬腦膜有破損者以及前床突存在骨折者,則可行硬腦膜剪開,對視交叉神經以及腦底組織進行檢查,予以充分減壓后再進行硬腦膜縫合。采用保守治療的21例患者中有10例存在視神經管減壓手術指征，但由于顱腦外傷過于嚴重而放棄視神經損傷手術治療，待患者全身狀態穩定后已失去減壓手術機會，其中8例因傷后昏迷較晚察覺到存在視神經損傷，其余3例傷后5～7天清醒時才發現存在視力喪失。保守治療主要措施有應用脫水劑、血管擴張藥物、營養神經藥物、皮質激素、高壓氧療、自由基清除劑、B族維生素等治療。

1.3 療效判定[4]患者視力治療后恢復良好,達傷前水平則視治療為有效；未達傷前水平為無效。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0軟件進行數據處理，計數資料以n%表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

兩組患者意識狀態均恢復良好，隨訪3個月，手術組35例患者視力術后恢復良好,治療有效率為71.4%；14例治療無效(視力恢復至0.2～0.5者10例, 恢復至眼前指數者4例)。保守組治療有效為47.6%；11例恢復差，治療無效(8例視力恢復至0.1～0.2，僅恢復有光感者3例)，差異具有統計學意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 兩組患者治療后視力療效對比表[例(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05。

3 討論

視神經損傷好發于顱內段或者是視神經管內段等部位，由于顱內段位于前顱凹底和腦組織之間，當發生顱底骨折或者是有局部血腫時，極易引發挫裂傷；視神經管其生理結構是受骨管所包圍的，且位于骨壁，極其容易受到牽拉影響以及供血血管的損害，另外還易受到變形骨管以及碎骨片的壓迫，從而引發一側眼睛或者是雙側眼睛失明[5]。當顱腦外傷患者處于意識不清狀態時極易引起漏診，體格檢查時可見患側瞳孔擴大，對光反射消失，間接對光反射存在是視神經損傷最有意義的體征。

傷后視力是外科術式選擇的一項重要影響因素。有研究表明[6],傷后視力檢測為眼前指動級別是患者選擇手術治療、保障術后視力能夠有明顯改善的必要條件；傷后視力檢測為無光感級別者,術后視力亦無法得到有效改善。對于早期視力下降呈進行性并伴有視神經管骨折或者是碎骨片刺入的顱腦外傷病人，應積極行視神經管減壓治療。筆者認為,對于顱腦外傷后出現視神經損傷合并癥的患者,在行顱腦外傷治療的同時聯合視神經減壓術,對于顱腦外傷較輕但合并有視神經損傷者可經篩竇、蝶竇進行視神經管減壓治療,對于顱腦外傷病情嚴重且不穩定且合并視神經損傷者應予以大劑量類固醇激素治療,再據病人視力改善狀況決定是否行手術減壓。本研究隨訪3個月結果顯示，手術組視力治療有效率71.4%，對照組視力治療有效率47.6%，差異具有統計學意義(P<0.05)。趙曉波等[7]將外傷性視神經損傷患者予以手術治療者和藥物保守治療未行手術者的療效進行比較發現, 手術組的療效優于后者，與本研究結果相符。

綜上所述，對于顱腦外傷后出現視神經損傷合并癥的患者,在顱內血腫救治的同時,應及早進行手術視神經探查, 施行充分減壓以保護視力。

[1]吳慧鋒，工能軍，和建林，等.重度顱腦損傷合并胸部閉合性損傷38例救治體會[J].華北國防醫藥，2010.22(4):347．

[2]張軍普.中重度顱腦損傷合并視神經損傷的診斷和治療[J].山東醫藥，2009，78(37):95-96．

[3]魏新亭，保建基，孫紅衛，等.前顱窩底骨折合并視神經損傷的治療[J].中華神經外科雜志.2007.23(4):261-263．

[4]張曉峰，漆松濤，張嘉林.創傷后間接性視神經損傷的臨床分析[J].廣東醫學，2007.18(5):741-742．

[5]吳亞軍，李冬梅，吳喜.經顱視神經管減壓術治療視神經損傷[J].中國臨床神經外科雜志.2011.16(6):362-363．

[6]葉秀群.眼外傷性視神經挫傷視覺誘發電位分析[J].中國現代醫生，2010.48(6):32-33．

[7]趙曉波．顱腦外傷合并視神經損傷21例治療分析[J]．山東醫藥，2009，49(30)：60-61．

R651.1+5

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1007-8517(2014)05-0052-02

2014.01.02)